Гонорея. Гонорея: пути заражения, классификация заболевания и основные методы диагностики Лечение гонореи у женщин

«Добрый день! Проходила обследование у гинеколога, в результате которого выявилась гонорея. Читала, что при этой болезни бывают язвочки на коже половых органов, гнойные выделения и прочие признаки. Ни одного подобного симптома у себя не обнаружила до обращения к врачу. Как такое возможно?»
Ольга
Все зависит от времени обращения к врачу после полового контакта, при котором произошло инфицирование. У женщин инкубационный период длится до 10 дней, в этот срок симптомы могут не проявляться. Кроме того, гонорея зачастую протекает вовсе без всяких симптомов, ее нередко путают с циститом или «молочницей». Обращение к врачу и сдача анализов при любых подозрительных признаках покажут полную картину заболевания. Лечение от гонореи необходимо. Так вы избежите множественных осложнений и сможете снова наслаждаться радостью полноценной половой жизни.

Какие еще вопросы о гонорее часто задают пациенты?

В России гонорею чаще называют триппером в просторечье, хотя в Германии такое наименование болезни принято в официальной медицине – Tripper. Гонорея поражает до 180 млн. человек каждый год, поэтому заболевание считается одним из наиболее распространенных при незащищенных половых контактах.

Гонорея по праву считается болезнью, передаваемой половым путем. Бытовой путь передачи инфекции сомнителен в силу быстрой гибели гонококков (бактерий, вызывающих гонорею) в окружающей среде. Однако известны случаи, когда болезнь перешла от родителя к ребенку через пользование одним полотенцем, на котором остались капли гноя с инфекцией.

Время до проявления первых симптомов с момента заражения может составлять от нескольких дней до полутора недель. Женщины чаще всего не замечают гонорею из-за ее бессимптомного протекания. Но даже при появлении симптомов болезнь часто идентифицируют с другой, более щадящей инфекцией. Так, желтоватые проявления из влагалища могут быть расценены как проявления «молочницы». А кровянистые выделения между месячными и боли внизу живота часто рассматривают как нечто временное и не представляющее опасности.

У мужчин проявления гонореи более заметны. К наиболее распространенным следует отнести:

• синдром «первой мутной капли», когда утром при мочеиспускании первая выделяемая жидкость имеет мутный оттенок;
• из пениса выделяется бело-желтоватая слизь с неприятным запахом;
• набухают лимфоузлы;
• мочеиспускание доставляет дискомфорт, зуд, жжение, болевые ощущения;
• головка полового члена приобретает отечность и красноту, на ней появляются язвочки.

Кроме того, если бактерии локализуются в полости рта и носоглотки, гонорея может проявиться воспалением горла, слизистой рта – стоматитом, тонзиллитом или фарингитом. Возможно проникновение инфекции в область прямой кишки. Тогда в ней тоже возникает воспаление – проктит. Оно может также быть бессимптомным, но иногда наблюдается зуд, кровянистые или гнойные выделения при дефекации.

Если гонорею не вылечить в течение первых двух месяцев после ее возникновения, заболевание приобретет хроническую форму. Со временем оно даст осложнения на глаза, суставы, печень, головной мозг и другие органы. Гонорея становится причиной бесплодия как у мужчин, так и у женщин, вызывая необратимые процессы в мочеполовой системе.

Заподозрив у себя проявления гонореи, обращайтесь в многопрофильный медицинский центр Бест Клиник, где прием осуществляют профессиональные врачи с большим опытом практической деятельности. Врач проведет визуальный осмотр, заполнит историю вашей болезни, назначит проведение дополнительных исследований. Для этого используются такие методы:

• микроскопический с проведением окраски двух мазков;
• бактериологический с посевом на питательные среды.

После постановки диагноза осуществляется терапия, в рамках которой индивидуально подбирается соответствующее лечение и дозировка препаратов. Для нейтрализации заболевания применяются:

• антибиотики;
• иммунотерапия;
• физиопроцедуры;
• витаминные поддерживающие комплексы.

Следует помнить, что лечение необходимо проходить обоим партнерам, чтобы минимизировать риск повторного заражения.

Содержание статьи

Гонорея - ИППП, вызывающая неспецифическое воспаление и поражающая, главным образом, слизистую оболочку мочевых и половых путей, выстланную однослойным цилиндрическим эпителием.
Гонорея является одним из древнейших венерических заболеваний, чьи симптомы были описаны уже во II веке до н.э. Кр. Валдия считал, что выделения из мочеиспускательного канала - это «испортившаяся» сперма. Врач Гален во II веке н.э. называл гонореей (от др.-греч. gonos - семя и rhoe - истечение) любую болезнь, симптомом которой служили выделения из мочеиспускательного канала. Немцы эту же болезнь называли триппером (от нем. tropfen - капать).
В 1767 г. английский врач Хантер инфицировал себя выделениями из мочеиспускательного канала больного, страдавшего также сифилисом, и выявив у себя симптомы обоих заболеваний, «бесспорно» доказал, что это различные стадии одной нозологической формы. Этот эксперимент задержал развитие науки более чем на 100 лет. Только в 1879 г. ученый из Вроцлава Альберт Нейссер при микроскопическом исследовании выделений больного из мочеиспускательного канала и конъюнктивы обнаружил диплококки, названные им гонококками, и описал их морфологические признаки, типичное расположение и деление. В 1885 г. Бумм вырастил чистую культуру гонококков на свернувшейся сыворотке, полученной из человеческой плаценты.

Этиология и патогенез гонореи

Neisseria gonorrhoeae (NG) - грамотрицательные, цитохромоксидазоположительные, неподвижные, неспорообразующие диплококки, размножающиеся делением и содержащие эндотоксин. Гонококки живут и размножаются в лейкоцитах, эпителиальных клетках, а в макрофагах погибают. Трихомонады могут фагоцитировать гонококки, которые при этом сохраняют свою вирулентность. При неблагоприятных условиях в организме человека гонококки образуют L-формы. Существует множество видов гонококков, некоторые из которых продуцируют лактамазы и могут инактивировать пенициллин. Попадая на слизистые оболочки мочеполовых органов, они адсорбируются на поверхности эпителиальных клеток, попадают в межклеточное пространство, образуя микроколонии.

Эпидемиология гонореи

Гонорея - одна из наиболее распространенных ИППП. Болеет только человек. Свою вирулентность вне организма человека гонококки сохраняют кратковременно, а затем погибают. Сохранять жизнеспособность вне организма человека, выступая в качестве причины инфекции, гонококки могут только в невысохшем отделяемом во влажной среде (полотенцах, белье, мочалках).
У большинства микроорганизмов имеется «излюбленный» орган, в тканях которого они вызывают воспалительную реакцию. Гонококки, как правило, поражают слизистые оболочки мочеполовых путей. Только в редких случаях они вызывают воспаление в других областях - анальной области, на миндалинах, коже, в суставах, на конъюнктиве.
Гонореей заболевают в результате контакта больной слизистой и восприимчивой здоровой слизистой оболочки во время полового акта. Инфекция переносится также руками, с влажным бельем, полотенцами, на которых находятся выделения. Таким образом инфицируются девочки. Младенцы инфицируются от больных матерей во время родов.

Инкубационный период гонореи

У мужчин первые признаки заболевания появляются обычно через 2-5 дней после инфицирования. У женщин длительность инкубационного периода точно определить невозможно, поскольку у большинства из них вначале заболевания и субъективные и объективные данные, указывающие на инфицирование, отсутствуют. Чаще всего началом гонореи у женщин считается обострение заболевания.

Клиника гонореи

Гонорея у мужчин

Заболевание начинается с появления жидких гнойных выделений и неприятных ощущений в уретре, к которым присоединяется болезненность во время или в конце учащенного мочеиспускания. Наружное отверстие уретры гиперемировано, отечно. В двухстаканной пробе первая порция мочи мутная, вторая - прозрачная. При пальпации определяется отек уретры. Такая картина наблюдается в случае острого свежего переднего уретрита (metritis anterior recens acuta). Мутная вторая порция мочи указывает на острый свежий тотальный уретрит (urethritis totalis recens acuta), который обычно начинается на 2-3-й неделе после заражения. Если возле отверстия уретры отмечаются ярко-красные точки, окруженные отечным валиком, а при надавливании выделяется гнойная капля, это свидетельствует об остром парауретрите (paraurethritis acuta). У мужчин с анатомически длинной крайней плотью воспаляется головка полового члена и внутренняя поверхность крайней плоти - развивается острый баланопостит (balanoposthitis acuta), который часто осложняется фимозом (phymosis) - сужением крайней плоти, что не позволяет полностью обнажить головку полового члена. В случае если крайняя плоть не покрывает головку полового члена, на которую ее невозможно натянуть вследствие выраженного отека, формируется парафимоз (paraphymosis). У больных свежим
тотальным острым гонорейным уретритом воспаление нередко поражает выводные протоки предстательной железы, при этом возникает катаральный простатит (prostatitis catarrhalis), который в результате своевременно проведенного лечения исчезает. Указанная форма простатита практически не диагностируется, так как во время острого воспаления инструментальное исследование (уретроскопия) и массаж предстательной железы противопоказаны.
В случае нелеченной гонореи отек, воспаление и гиперемия со временем уменьшаются, выделений становится меньше, и развивается свежий подострый уретрит (urethritis recens subacuta).
Примерно через 1-1,5 месяца субъективные и объективные признаки воспаления становятся слабо выраженными, наблюдается свежий торпидный тотальный уретрит (urethritis totalis recens torpida). В отличие от хронического воспаления уретра при пальпации не инфильтрирована. Примерно в течение двух месяцев развивается хроническая форма воспаления. Субъективные жалобы незначительные, только после длительной задержки мочи (особенно по утрам) видно, что отверстие уретры слипается (иногда покрыто корочкой) или видна мутная капля слизи.
Во время осмотра видно, что отверстие мочеиспускательного канала цианотично; слизистые, прозрачные или мутные выделения отмечаются только после массажа уретры, которая вследствие инфильтрации определяется при пальпации в виде плотного тяжа. Такая картина свидетельствует о хроническом уретрите (urethritis chronica).
Если пальпируется неравномерное уплотнение уретры и при этом отмечаются узелковые утолщения, это свидетельствует о литтреите (littreitis). Боли в половом члене, его полуэрегированное состояние с изгибом книзу, неотграниченный инфильтрат и повышенная температура тела свидетельствуют об остром периуретрите (periurethritisacuta). В этом случае может развиться воспаление лимфатических сосудов полового члена (lymphangoitis), которое проявляется в виде красной полоски на передней поверхности полового члена.
Хроническое воспаление под влиянием различных неблагоприятных факторов обостряется, симулируя картину острого воспаления. Появляются обильные жидкие гнойные выделения, уретра инфильтрирована, ее отверстие цианотично. Это свидетельствует об обостренном хроническом уретрите (urethritis chronica exacerbata). Во время обострения процесс распространяется, появляются или обостряются осложнения. Болезненность или ощущение давления в промежности, усиливающиеся во время дефекации, а также пальпаторные данные, свидетельствуют о воспалении желез Купера - куперите (cowperitis).
Гонорея - частая причина воспаления предстательной железы. Субъективные ощущения зависят от активности и распространенности воспалительного процесса. Больные жалуются на нарушение мочеиспускания, половой жизни, болезненную дефекацию. Пальпация и исследование простатического сока позволяют установить форму простатита (prostatitis). Сходные жалобы наблюдаются при воспалении семенных пузырьков (vesiculitis). Его клиническая форма определяется при пальпации и лабораторном исследовании содержимого семенных пузырьков.
Эпидидимит (epididymitis) развивается при дальнейшем распространении заболевания (восходящая инфекция). Больного беспокоят боли в мошонке, на соответствующей заболеванию стороне кожа гиперемирована, отечна, горячая на ощупь. При пальпации пораженный придаток яичка болезненный, увеличенный, плотный. Если воспаление наблюдается не только в придатке, но и в самом яичке, и при пальпации определяется их спаянность между собой, диагностируется орхиэпидидимит (orchiepididymitis). При воспалении семявыносящего протока (vas deferens) в семенном канатике среди других неизмененных элементов пальпируется болезненный тяж, а при распространении воспаления на весь семенной канатик развивается фуникулит (funiculitis).
Стриктура уретры (strictura urethrae) как осложнение гонореи развивается очень редко. Она препятствует отделению мочи, что определяется при инструментальном исследовании.
Данное описание соответствует классическому течению гонореи. Однако под воздействием многочисленных факторов (иммунодепрессия, неконтролированный прием антибактериальных препаратов, алкоголизм, наркомания) начало гонореи может оказаться незамеченным, торпидным, при этом ранняя диагностика заболевания затруднена, вследствие чего могут развиться тяжелейшие последствия (нарушение половой жизни, спайки, бесплодие и др.).

Гонорея у женщин

Начало заболевания женщины часто не замечают, поскольку жалобы отсутствуют или они незначительные. Первые симптомы - гнойные выделения из мочеполовых путей. Иногда отмечается болезненное, частое мочеиспускание, которое появляется почти всегда у беременных, женщин климактерического возраста, девочек младшего возраста. Для этой группы больных характерны также воспаление наружных половых органов и жалоб на зуд, болезненность, чувство жжения.
Во время осмотра определяется отек слизистой оболочки больших и малых половых губ, гиперемия, что свидетельствует об остром вульвите (vulvitis acuta) и остром вестибулите (vestibulitis acuta). Гиперемия, отек в области отверстия уретры и полученная после ее массажа гнойная или мутная капля свидетельствуют о свежем остром уретрите (urethritis recens acuta), который позже переходит в свежий подострый уретрит (urethritis recens subacuta). Уретра не инфильтрирована, но пальпаторно определяется ее отек. В период половой активности слизистая оболочка влагалища не воспалена, так как во влагалище кислая среда. У беременных, женщин климактерического возраста и девочек младшего возраста часто развивается кольпит (colpitis) с гиперемированной отечной слизистой оболочкой и гнойными выделениями. Воспаление канала шейки матки отмечается у всех женщин. О свежем остром эндоцервиците (endocervicitis recens acuta) свидетельствуют гиперемированная и отечная слизистая оболочка шейки, а также жидкие гнойные выделения из канала шейки матки. Очень часто уже в самом начале заболевания вокруг отверстия канала шейки матки образуется циркулярная эрозия. Ее поверхность бархатистая, а при длительном существовании эрозии - фолликулярная. При уменьшении интенсивности воспаления наблюдается свежий подострый или торпидный эндоцервицит (endocervicitis recens subacuta, torpida).
Примерно через два месяца воспаление переходит в хроническую пролиферативную стадию. Об этом свидетельствует цианоз, инфильтрация слизистой оболочки, уменьшение объема выделений, изменение их характера (они становятся слизистыми, прозрачными или мутными). Этот процесс свидетельствует о хроническом уретрите (urethritis chronica) или о хроническом эндоцервиците (endocervicitis chronica). Характерным симптомом хронического эндоцервицита являются трудно отделяемые слизистые выделения, свисающие из канала шейки матки на задний свод в виде «ленты». Если на слизистой оболочке шейки матки отмечаются белесоватые или желтоватые образования размером с рисовое зерно, это свидетельствует об ovulaNabothi - кистах слизистых желез, образующихся при закупорке их выводных протоков во время воспаления. Бартолиновы, или большие железы преддверия влагалища (glandulae Bartholini) могут инфицироваться первично или вторично. Вначале воспалительный процесс поражает выводные протоки желез. Для острого или хронического каналикулита (canaliculitis acuta, chronica) характерно появление ярко-розовых
пятнышек (maculae gonoirhoica) на внутренней поверхности малых половых губ на границе с задней третью. При воспалении бартолиновых желез может отмечаться небольшая чувствительность, но с увеличением их размеров воспаление приобретает характер острого, при этом повышается температура тела и может возникнуть необходимость в хирургическом вмешательстве.
Наиболее тяжелые последствия гонореи появляются в том случае, если воспаление распространяется выше канала шейки матки. В нижней части живота появляются боли различной интенсивности, повышается температура тела, может отмечаться преждевременная или затянувшаяся менструация или нерегулярный менструальный цикл. Начинают проявляться симптомы интоксикации. Обильные гнойные и кровянистые выделения, увеличенная болезненная матка свидетельствуют об эндометрите (endometritis) или метрите (metritis). Поражение маточных труб (salpingitis) определяется при пальпации и с помощью данных лабораторного исследования. Однако в большинстве случаев развивается сальпингоофорит (salpingoophoritis), так как обычно в воспалительный процесс одновременно вовлекаются и яичники (oophoritis). Чаше всего распространение или обострение хронического воспаления при гонорее начинается после менструаций. При диссеминации инфекции может развиваться пельвиоперитонит (pelviperitonitis) с выраженной интоксикацией и картиной «острого живота». Бимануальное исследование и лабораторные данные, а также быстрое отграничение процесса в дугласовом пространстве не позволяет ошибиться в диагнозе.
Позднее осложнение - бесплодие - развивается в результате распространенной инфекции.

Экстрагенитальные клинические проявления

Первичное воспаление ануса характерно для гомосексуалистов. У женщин и девочек инфекция в прямую кишку попадает вторично, за исключением случаев перверсии. Характерны жалобы на неприятные ощущения в области анального отверстия, на гнойные выделения, нарушения дефекации. Кожа в области анального отверстия гиперемирована, отечна, иногда отмечаются трещины, эрозии, гнойные выделения. Аналогичная картина наблюдается в нижнем сегменте прямой кишки при осмотре в ректальном зеркале, что свидетельствует об остром проктите (proctitis acuta).
Воспаление мочевого пузыря (cystitis) - редкое осложнение. Клинически при этом наблюдаются нарушения мочеиспускания, терминальная гематурия. В моче гонококки лизируются, поэтому нередко наблюдается самоизлечение.
Повреждения слизистой оболочки рта, миндалин, зева развиваются после орогенитальных контактов. Слизистая оболочка зева и миндалин гиперемирована, болезненна, отечна, с гнойным налетом (tonsillitis etpharyngitis acuta). Для хронического воспаления характерно очаговое поражение, гипертрофия миндалин и гнойные пробки в фолликулярных отверстиях миндалин (tonsillitis chronica).
Воспаление слизистой оболочки глаз (conjunctivitis или blennorrhoea) начинается бурно с отека век, гиперемии конъюнктивы, кровоизлияний и гнойных выделений. Характерным симптомом является блефароспазм. Инфекция может распростаняться на роговицу, поэтому может нарушаться зрение.
При гематогенном, метастатическом распространении гонококков развивается генерализованная гонорея. Гонококковый сепсис характеризируется выраженными признаками интоксикации, интермиттирующей лихорадкой, артралгиями или артритами и типичными кожными высыпаниями, а в тяжелых случаях сопровождается поражением мозговых оболочек, сердца, печени и почек. У таких больных необходимо выполнить посев крови.
Типичной локализацией гонорейного артрита является коленный сустав (gonitis), о поражении которого свидетельствуют повышенная температура тела и припухлость сустава, при этом кожа над ним становится гиперемированной и горячей. В местах прикрепления мышц и сухожилий отмечаются зоны болезненности. Активные движения, в отличие от пассивных, также весьма болезненны, поэтому больные стараются их избегать. При отсутствии своевременного лечения может развиться анкилоз. В пунктате из полости сустава выявляются гонококки. Полиартрит (poliarthritis) с типичной картиной воспаления лучезапястных и голеностопных суставов наблюдается у больных с сепсисом. Активные движения у больных полиартритом также болезненнее пассивных, однако, гонококки в полости сустава отсутствуют.
Поражения кожи встречаются редко. При попадании гонококков на кожу экзогенным путем могут образовываться пузыри с геморрагическим содержимым, пустулы с некрозом в центре, язвы. В их содержимом выявляются гонококки. Иногда, главным образом на стопах, может развиться кератодермия.

Детская гонорея

Детская гонорея, как острое инфекционное заболевание, может встречаться в разном возрасте. Инкубационный период длится 2-5 дней, в редких случаях - дольше.
Новорожденные инфицируются, как правило, от больной матери в родах или позже, при контакте с зараженными предметами. При прохождении через инфицированные родовые пути гонококки от больной матери попадают на слизистую оболочку глаз ребенка. Начинается бленнорея с выделениями из глаз, вначале водянистыми, позже - гнойными, с примесью крови. Одновременно наблюдаются выраженный отек век и конъюнктивы, воспаление роговицы и эрозирование. Если развивается панофтальмия, может возникнуть перфорация глазного яблока. Бленорея диагностируется при наличии гонококков в мазках выделений из глаз и подтверждается при выявлении гонококков в посевах. Бленнорею следует дифференцировать с инфекционным конъюнктивитом (герпесвирус, стафилококкок, пневмококк, Е. coli, Chlamydia spp.). У новорожденных могут также наблюдаться другие клинические проявления: ринит, вульвит у девочек, воспаление аноректальной области, артрит, сепсис и менингит.
Девочки ясельного и младшего школьного возраста (чаще 4-8 лет) заражаются бытовым путем от больных родителей или обслуживающего персонала в организованных детских коллективах, не соблюдающих правила гигиены, при использовании общих полотенец, постельного белья, предметов гигиены (например, мочалок) и т.п. Повышенная восприимчивость к вагинальным инфекциям у девочек объясняется биохимическими, гормональными и анатомо-физиологическими особенностями их организма. У новорожденных девочек влагалище стерильно или с небольшим количеством грамположительных кокков и палочек, реакция вагинального секрета - кислая. Через 2-4 недели реакция секрета становится щелочной, в нем выявляется кокковая флора, а многослойный плоский эпителий влагалища становится тоньше. До 6-7-летнего возраста большие половые губы не закрывают малые, что снижает защитные свойства влагалища и создает благоприятный фон для развития гонореи.
Мальчики бытовым путем гонореей не инфицируются, поскольку крайняя плоть защищает отверстие уретры от проникновения инфекции. Подростки инфицируются половым путем.

Классификация гонореи

1. Свежая гонорея - длительность заболевания до 2 месяцев
- острая
- подострая
- ториидная - незначительные симптомы отмечаются не более 2 месяцев.
2. Хроническая гонорея - вялотекущее заболевание более 2 месяцев или с неустановленной давностью.
3. Латентная гонорея - состояние, когда гонококки в мазках и посевах не обнаруживаются, а симптомы заболевания практически отсутствуют.
Клинические проявления
Свежая гонорея, как правило, острая (75-80% случаев). Наблюдается выраженная гиперемия больших и малых половых губ, отек; в передней части влагалища - гиперемия слизистой, отек и слизисто-гнойные выделения. В запущенных случаях может развиваться эрозивный вульвит. Выделения раздражают окружающую кожу, вызвая дерматит и экзематизацию аногенитальной области. Часто наблюдается болезненность и припухлость паховых лимфоузлов. Подострые и торпидные формы встречаются редко, клиническая картина менее выражена: слизистая оболочка наружных половых органов и влагалища слабо гиперемирована, отмечаются незначительные выделения.
Хроническая гонорея у детей встречается редко. Она наблюдается у ослабленных детей, у которых начало гонореи осталось незамеченным, либо протекало подостро или торпидно. В таких случаях клинические проявления не выражены. У девочек характерны рецидивы заболевания, вызывающие осложнения (уретрит, цистит, проктит). Также развивается эндоцервицит, который обычно не диагностируется, так как затруднен осмотр влагалища. Отмечаются анемия, лейкопения или лейкоцитоз, а также протеинурия и лейкоцитурия.

Этапы диагностики гонореи

1. Эпидемиологический анамнез.
2. Жалобы пациента на гнойные выделения и дизурические явления.
3. Клиническая картина.
4. Бактериоскопическое и бактериологическое исследование выделение и обнаружение гонококков.
При исследовании хронического воспаления или в подозрительных случаях, в случае отрицательных анализов проводятся провокационные тесты воспаления: химическую провокацию используют у детей разного возраста, провокацию с гоновакциной - только после
3- летнего возраста.

Диагностика гонореи

Бактериоскопический метод

Бактериоскопическое исследование окрашенного материала - один из основных методов лабораторной диагностики ИППП. По характерным морфологическим признакам с помощью этого метода можно идентифицировать грамотрицательные диплококки, трихомонады, микрофлору при бактериальном вагинозе (БВ), дрожжеподобные грибы. Диагностика ИППП с помощью данного метода в большой степени зависит от правильности получения исследуемого материала, а также от знаний и опыта врача лаборатории.
Получение материала
У мужчин исследуется материал, полученный из уретры, парауретральных ходов, а также, по возможности, из прямой кишки, глотки и миндалин. Перед исследованием пациенты должны воздержаться от мочеиспускания в течение
4- 5 часов. Область наружного отверстия уретры протирается ватным тампоном, смоченным в стерильном физиологическом растворе, поскольку необходимо удалить первые свободные выделения. Если выделений недостаточно, уретру следует помассировать. Материал берут, вводя инструмент (ложечку, петлю и др.) вглубь уретры на 3-4 см, где находятся клетки цилиндрического эпителия. С помощью введенного инструмента производится соскоб с передней и боковых стенок. В случае воспаления, материал из парауретральных ходов получают при надавливании на них, собирая выделения ложечкой и перенося их на предметное стекло.
У женщин материал необходимо получить из уретры, шейки матки, также по возможности из парауретральных ходов и выводного канала бартолиновой железы, миндалин, глотки, прямой кишки. Перед взятием материала отверстие уретры протирается сухим, стерильным тампоном. При отсутствии выделений необходимо выполнить массаж уретры пальцем со стороны влагалища. Инструмент (тонкий зонд, бактериологическая петля, ложечка) вводится вглубь на 1,5-2 см для соскоба слизистой со стенок уретры. После введения зеркала стерильным тампоном вытираются выделения из отверстия канала шейки матки, и инструмент вводится вглубь на 1-2 см для соскоба слизистой из канала шейки матки. Если воспалены парауретральные ходы и бартолинова железа, материал берут также и из них, собирая выделения соответствующим инструментом. При обследовании женщин во второй половине беременности материал берут с внешней стороны шейки матки; вводить инструмент в канал шейки матки нельзя. Материал из влагалища получают для диагностики БВ, кандидоза и трихомоноза. После введения зеркала излишки выделений вытираются, и после соскоба инструментом с боковой поверхности слизистой оболочки и заднего свода влагалища полученный материал переносится на предметное стекло.
Материал из прямой кишки как у мужчин, так и женщин получают путем соскоба со слизистой с помощью петли или ложечки Фолькмана, введенной вглубь кишки на 4-5 см. Используются также смывы, полученные после введения 50-80 мл теплой воды или изотонического раствора (наконечник клизмы вводится вглубь на 5-6 см). Комочки слизи и гноя, собранные из смывной жидкости, используются для изготовления мазков или посева.
У девочек материал берут из уретры на глубине 0,5-1 см, из vestibulim vaginae, из влагалища, вводя, по возможности, глубже, через отверстие девственной плевы неострую ложечку или маленького размера петлю (глазную), а также из прямой кишки на расстоянии 1,5-2 см от ануса. Перед взятием материала излишки выделений вытираются стерильным тампоном. У мальчиков материал берут из уретры на расстоянии 1-2 см от ее отверстия и из прямой кишки на расстоянии 1,5-2 см от ануса. Перед взятием материала отверстие уретры протирается тампоном, смоченным стерильным физиологическим раствором.
Принцип метода
- Для простого окрашивания используется метиленовый синий. При этой окраске клетки и микроорганизмы окрашиваются в синий цвет. Окраска необходима при исследовании морфологии микроорганизмов.
- Для комбинированной окраски (по Граму) используется цветной комплект Грама, который состоит из кристалфиолетового, раствора Люголя, спирто-ацетонового раствора, 1% водного раствора нейтрального красного. Кристалфиолетовый окрашивает микроорганизмы в фиолетовый цвет (грамположительная окраска), который усиливает раствор Люголя. Затем, при нанесении спиртоацетоновой смеси кристалфиолетовый исчезает с поверхности грамотрицательных микроорганизмов. После применения 1% водного раствора нейтрального красного для контрастного окрашивания грамотрицательные микроорганизмы приобретают красный цвет, а грамположительные сохраняют первоначальный, фиолетовый. Клетки эпителия и лейкоциты также окрашиваются в красный. Для микроскопирования используются иммерсионные масла.
Материал, который получен от пациента и равномерно тонким слоем распределен по предметному стеклу, необходимо высушить при комнатной температуре. Высушенный мазок можно хранить 24-48 часов, затем его следует направить в лабораторию для фиксации. Существует 3 вида фиксации:
1. Жаром в духовом шкафу.
2. Проводкой через пламя спиртовой горелки.
3. Фиксируя 96% этиловым спиртом и позволяя высохнуть.
Идентификация гонококков
Гонококки идентифицируются по морфологическим свойствам, расположению и отношению к окраске по Граму. Гонококки - грамотрицательные диплококки, напоминающие кофейные зерна, расположенные вогнутой поверхностью друг к другу. Гонококки размножаются делением в разных плоскостях, не образуют цепей. В лейкоцитах они располагаются под разными углами друг к другу, в основном перпендикулярно, по парам или группами. Вне клеток или на эпителиальных клетках они могут находиться в большом количестве, образуя скопления или выстраиваясь в ряды, сохраняя при этом характерное угловое расположение.
Оценка результатов
Полученный результат считается положительным, если удается найти типичные грамотрицательные диплококки в лейкоцитах (внутриклеточно) при двух окрасках. Если грамотрицательные диплококки находятся только на эпителиальных клетках или в межклеточном пространстве (диплококки нетипичной формы или по-разному окрашенные по Граму), необходимо провести бактериологическое исследование или молекулярно-биологические тесты (ПЦР, GEN PROBE и др.).

Бактериологический метод

Показания к применению
Бактериологический метод используется, если:
- найденные в мазках грамотрицательные диплококки находятся только вне клеток, или для получения культуры гонококков на эпителии;
- грамотрицательные диплококки нетипичны по форме и расположению;
- грамотрицательные диплококки в мазке отсутствуют, но имеются анамнестические данные, свидетельствующие о возможном инфицировании;
- гонококки выявлены в мазке у детей (необходимо обязательное подтверждение бактериологическим методом или с помощью ПЦР, GEN PROBE);
- в мазках у женщин менопаузального возраста как внутри, так и вне клеток находятся грамотрицательные или по-другому окрашенные ДИПЛОКОККИ;
- материал получен из нетипичных областей (миндалины, глаза и др.).
Принцип метода
Посев исследуемого материала на искусственные питательные среды, получение гонококковой культуры с последующей идентификацией гонококков.
Гонококки - избирательные микроорганизмы, для роста которых необходимы специальные условия. Они чувствительны к факторам внешней среды (колебаниям температуры, влажности, содержанию кислорода). Для посева и роста гонококков разработаны различные унифицированные и сертифицированные питательные среды и тест-системы, например, удобные тест-системы в виде тубы (Gonoline duo, Biocult GC и др.). Gonoline duo состоит из пластмассовых пластин, покрытых с двух сторон модифицированной питательной средой Thayer - Martin, содержащей лошадиную сыворотку. Селективность на Neisseria gonorrhoeae получают, присоединяя холистин, триметоприм, ванкомицин, анизомицин. Таким образом, ингибируется рост других полученных микроорганизмов и грибов, кроме стрептококков, различных микрококков и дрожжей. В комплект тест-системы входят таблетки, генерирующие СО, в герметической упаковке. Питательные среды необходимо хранить при температуре от +2 до +8°С и оберегать от сквозняка, соблюдая указанный срок годности. Их нельзя замораживать.
Для получения соответствующих результатов теста большое значение имеет правильный посев исследуемого материала на питательную среду. Поэтому врачам разных специальностей, направляющим материал для исследования в специализированную лабораторию, необходимо соблюдать следующие правила: 1. Извлекать пластины из конверта, не дотрагиваясь до поверхности агара. Сеять материал сначала на одной, а затем на другой половине пластины, легко перемещая шпатель по поверхности зигзагообразными и одновременно вращательными движениями (не разрыхляя питательную среду). Проводить повторный посев стерильной бактериологической петлей или тем же шпателем перпендикулярно первоначальному направлению.
2. Помещать в асептическую тубу две таблетки, генерирующие С02, поскольку присутствие углекислого газа необходимо для немедленной (!) инициации роста гонококков.
3. Быстро закручивать пробку, так как при соприкосновении с каплями жидкости, находящимися в контейнере (они должны присутствовать обязательно, сухая питательная среда не пригодна к использованию), таблетки начинают выделять СО,. Питательную среду следует поместить в термостат при температуре +35°С (+/- 1°С) на 48-72 часа. При комнатной температуре посеянный материал может храниться 1-2 часа, затем его обязательно нужно доставить в лабораторию или инкубировать в термостате.
Получение материала
Материал получают так же, как для бактериоскопического исследования. Забирая материал из канала шейки матки, необходимо избегать примеси вагинальной микрофлоры, так как она может подавить рост гонококков. Материал для посева необходимо забирать перед началом любого вида лечения.
Идентификация гонококков
1. Пластины извлекаются из контейнера, визуально отбираются характерные колонии.
2. Первичная идентификация проводится с помощью оксидазного теста, положительного для всех родов Neisseria..
3. Мазок окрашивается по Граму и микроскопируется: грамотрицательные диплококки идентифицируются по морфологическим свойствам и характерному расположению.
4. При достаточном количестве материала можно выполнить углубленную идентификацию гонококков, используя особые тест-системы (например, IPI NH). Наличие Neisseria gonorrhoeae выявляется с помощью различных характерных биохимических реакций.

Молекулярно-биологические тесты

1. ПЦР.
2. GEN PROBE.
Дифференциальная диагностика
Проводится только с помощью лабораторных методов исследования:
- Трихомонадная инфекция
- Урогенитальный хламидиоз
- Уретрит невенерического происховдения.

Лечение гонореи

Задачами лечения гонореи является элиминация возбудителя заболевания из организма больного, снижение риска осложнений и потенциала его дальнейшей передачи. Лечение неосложненной гонореи позволяет добиться выздоровления в 95% случаев.
При выборе антибактериальных препаратов для лечения гонореи необходимо руководствоваться известной региональной чувствительностью гонококков к антибактериальным средствам. Сегодня известна как плазмидная, так и хромосомно обусловленная резистентность к пенициллину, тетрациклину, а также хромосомно обусловленная резистентность к хинолоновой группе антибактериальных средств. Встречаются случаи резистентности к макролидам и отдельные случаи резистентности к спектиномицину.
Лечение локализованной гонококковой инфекции
- Цефтриаксон - 250 мг однократно, в/м или Цефиксим - 400 мг однократно, внутрь Альтернативный препарат
- Спектиномицин - 2,0 однократно, в/м.
Лечение гонококкового фарингита
- Цефтриаксон - 250 мг однократно, в/м.
Лечение гонококкового конъюнктивита у взрослых
Цефтриаксон - 1,0 однократно, в/м.
Лечение гонококковой инфекции с системными проявлениями
Цефтриаксон - 1,0 в/м или в/в каждые 24 часа
Альтернативный препарат Цефотаксим - 1,0 в/в каждые 8 часов или
- Спектиномицин 2,0 в/м каждые 12 часов Лечение проводится в течение 14 дней, удлинение сроков строго аргументируется.
Лечение беременных
- Цефтриаксон - 250 мг однократно, в/м Альтернативный препарат
- Спектиномицин 2,0 в/м, однократно.
Схемы лечения ИППП приводятся в соответствии с действующими на территории России Клиническими Рекомендациями Российского Общества Дерматовенерологов и Косметологов, 2009. - Прим. науч. редактора.
Лечение детей
Цефтриаксон - 125 мг однократно, в/м при массе тела менее 45 кг Альтернативный препарат
- Спектиномицин 40 мг/кг в/м (не более 2,0) однократно.
Лечение новорожденных
- Цефтриаксон - 125 мг однократно, в/м.
Лечение офтальмии новорожденных
Цефтриаксон - по 25-50 мг/кг массы тела (не более 125 мг) один раз в сутки в/м или в/в в течение 2-3 дней.

Профилактика гонореи у новорожденных

Сразу после рождения всем новорожденным на слизистую оболочку глаз и наружных половых органов (девочкам) два раза (с интервалом в два часа) наносится Sol. Sulphacyli natrii 30% или, в качестве альтернативного препарата, глазная мазь тетрациклина 1%, или раствор нитрата серебра 1%.

Гонорея - инфекционное заболевание, вызываемое гонококком (Neisseria gonorrhoeae), с преимущественным поражением мочеполовых органов.

КОД ПО МКБ-10 А54 Гонококковая инфекция.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ГОНОРЕИ

По данным ВОЗ, ежегодно заболевание регистрируют у 200 млн человек. В России после некоторого снижения в 1990е годы рост заболеваемости гонореей с 2001 г. увеличился до 102,2 на 100 тыс. населения.

ПРОФИЛАКТИКА ГОНОРЕИ

Основа профилактики - своевременная диагностика и адекватное лечение больных гонореей. Для этого проводят профилактические осмотры, особенно среди работников детских учреждений, столовых. Обязательному обследованию подлежат беременные, вставшие на учёт в женской консультации или обратившиеся для прерывания беременности. Персональная профилактика включает соблюдение личной гигиены, исключение случайных половых связей, использование презерватива или инстилляцию во влагалище химических средств защиты: мирамистина©, хлоргексидина и др. Профилактику гонореи у новорождённых проводят сразу после рождения: детям производят закапывание в конъюнктивальный мешок 1–2 капель 30% раствора сульфацетамида.

СКРИНИНГ

К обследованию привлекают половых партнёров, если половой контакт произошёл за 30 дней до появления симптомов заболевания, а также лиц, находившихся в тесном бытовом контакте с больным. При бессимптомном течении гонореи обследуют половых партнёров, находившихся в контакте в течение 60 дней до установления диагноза. Обследованию подлежат дети матерей, больных гонореей, а также девочки при обнаружении гонореи у лиц, осуществляющих уход за ними. Больной персонал к работе не допускают.

КЛАССИФИКАЦИЯ ГОНОРЕИ

В настоящее время принята классификация гонореи, изложенная в Международной статистической классификации болезней Х пересмотра 1999 г.

A54.0 Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполовых путей без абсцедирования периуретральных или придаточных желёз.

• A54.1 Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполовых путей с абсцедированием периуретральных и придаточных желёз.
• A54.2+ Гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых органов.
• A54.3 Гонококковая инфекция глаз.
• A54.4+ Гонококковая инфекция костномышечной системы.
• A54.5 Гонококковый фарингит.
• A54.6 Гонококковая инфекция аноректальной области.
• A54.8 Другие гонококковые инфекции.
• A54.9 Гонококковая инфекция неуточнённая.

Эта классификация близка к таковой, изложенной в методических материалах «Диагностика, лечение и профилактика ЗПП» (1997).

• Гонорея нижних отделов мочеполовых путей без осложнений.
• Гонорея нижних отделов мочеполовых путей с осложнениями.
• Гонорея верхних отделов мочеполовых путей и органов малого таза.
• Гонорея других органов.

К гонорее нижних отделов мочеполовых путей относят поражение уретры, парауретральных желёз, желёз преддверия влагалища, слизистой цервикального канала, влагалища; к гонорее верхних отделов мочеполовых путей (восходящей) - поражение матки, придатков и брюшины.

Предлагают также классификацию (1993), в основу которой положены длительность и выраженность клинических проявлений заболевания. Различают:

• свежую (с длительностью заболевания до 2 мес), которую подразделяют на острую, подострую и торпидную (малосимптомную или асимптомную со скудным экссудатом, в котором обнаруживают гонококков);
• хроническую (продолжительностью более 2 мес или с неустановленной давностью заболевания). Хроническая гонорея может протекать с обострениями.

Возможно гонококконосительство, (возбудитель не вызывает появление экссудата и отсутствуют субъективные расстройства).

ЭТИОЛОГИЯ ГОНОРЕИ

Гонококк - парный кокк (диплококк) бобовидной формы, грамотрицательный, расположен внутриклеточно (в цитоплазме лейкоцитов). Гонококки высокочувствительны к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды: погибают при температуре выше 55 °С, высыхании, обработке растворами антисептиков, под влиянием прямых солнечных лучей. Гонококк сохраняет жизнеспособность в свежем гное до высыхания. Основной путь заражения - половой (от инфицированного партнёра). Контагиозность инфекции для женщин составляет 50–70%, для мужчин - 25–50%. Гораздо реже гонорея передаётся бытовым путём (через грязное бельё, полотенца, мочалки), в основном у девочек. Возможность внутриутробного инфицирования не доказана. Гонококки неподвижны, не образуют спор; имеют тонкие трубчатые нити (пили), с помощью которых они закрепляются на поверхности эпителиальных клеток, сперматозоидов, эритроцитов.

Снаружи гонококки покрыты капсулоподобной субстанцией, затрудняющей их переваривание. Персистенция инфекции возможна внутри лейкоцитов, трихомонад, эпителиальных клеток (незавершённый фагоцитоз), что осложняет лечение.

При неадекватном лечении могут образовываться Lформы гонококков, отличающиеся по своим морфологическим и биологическим характеристикам от типичных форм. Lформы - шаровидные, имеют различную величину и окраску. Они нечувствительны к препаратам, вызвавшим их образование, АТ и комплементу за счёт утраты части своих антигенных свойств. Персистенция Lформ затрудняет диагностику и лечение заболевания и способствует выживанию инфекции в организме в результате реверсии в вегетативные формы. В связи с широким использованием антибиотиков возникло большое количество штаммов гонококка, вырабатывающих фермент βлактамазу и, соответственно, устойчивых к действию антибиотиков, содержащих βлактамное кольцо.

ПАТОГЕНЕЗ ГОНОРЕИ

Гонококки поражают преимущественно отделы мочеполовых путей, выстланные цилиндрическим эпителием, - слизистую оболочку цервикального канала, маточных труб, уретры, парауретральные и большие вестибулярные железы. При генитальнооральных контактах могут развиваться гонорейный фарингит, тонзиллит и стоматит, при генитальноанальных - гонорейный проктит. При попадании возбудителя инфекции на слизистую оболочку глаз, в том числе и при прохождении плода через инфицированные родовые пути, появляются признаки гонорейного конъюнктивита.

Стенка влагалища, покрытая многослойным плоским эпителием, устойчива к гонококковой инфекции. Однако в некоторых случаях (при беременности, у девочек и у женщин в постменопаузе), когда эпителий истончается или становится рыхлым, возможно развитие гонорейного вагинита.

Гонококки, попадая в организм, быстро фиксируются на поверхности эпителиальных клеток при помощи пилей, а затем проникают вглубь клеток, межклеточные щели и подэпителиальное пространство, вызывая деструкцию эпителия и развитие воспалительной реакции.

Гонорейная инфекция в организме чаще всего распространяется по протяжению (каналикулярно) из нижних отделов мочеполовых путей в верхние. Более быстрому продвижению нередко способствуют адгезия гонококка к поверхности сперматозоидов и энтеробиоз внутри трихомонад.

Иногда гонококки попадают в кровяное русло (обычно они гибнут под действием бактерицидной активности сыворотки), приводя к генерализации инфекции и появлению экстрагенитальных очагов поражения, среди которых чаще всего встречают поражения суставов. Реже развивается гонорейный эндокардит и менингит.

В ответ на внедрение возбудителя гонореи в организме вырабатываются АТ, но иммунитет при этом неэффективен. Человек может заражаться и болеть гонореей многократно. Это можно объяснить антигенной вариабельностью гонококка.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ГОНОРЕИ У ЖЕНЩИН

Инкубационный период гонореи колеблется от 3 до 15 дней, реже до 1 мес. Гонорея нижнего отдела мочеполовых путей часто протекает бессимптомно. При выраженных проявлениях болезни отмечают дизурические явления, зуд и жжение во влагалище, гноевидные сливкообразные выделения из цервикального канала. При осмотре обнаруживают гиперемию и отёчность устья уретры и цервикального канала.

Гонорея верхнего отдела (восходящая) обычно проявляется нарушением общего состояния, жалобами на боли внизу живота, повышением температуры тела до 39 °С, тошнотой, иногда рвотой, ознобом, жидким стулом, учащённым и болезненным мочеиспусканием, нарушением менструального цикла. Распространению инфекции за пределы внутреннего зева способствуют артифициальные вмешательства - аборты, выскабливания слизистой оболочки матки, зондирование полости матки, взятие аспирата эндометрия, биопсии шейки матки, введение ВМК. Нередко острому восходящему воспалительному процессу предшествуют менструация, роды. При объективном исследовании обнаруживают гнойные или сукровичногнойные выделения из цервикального канала, увеличенную, болезненную мягковатой консистенции матку (при эндомиометрите), отёчные, болезненные придатки (при сальпингоофорите), болезненность при пальпации живота, симптомы раздражения брюшины (при перитоните). Нередко острый инфекционный процесс в придатках матки осложняется развитием тубоовариальных воспалительных образований, вплоть до появления абсцессов (особенно при возникновении заболевании на фоне использования ВМК).

Ранее в литературе описывали следующие симптомы, характерные для восходящей гонореи:

• наличие кровяных выделений из половых путей;
• двустороннее поражение придатков матки;
• связь заболевания с менструацией, родами, абортами, внутриматочными вмешательствами;
• быстрый эффект от проводимой терапии: уменьшение количества лейкоцитов в крови и снижение температуры тела при повышенной СОЭ.

В настоящее время гонорейный процесс не носит типичных клинических признаков, поскольку почти во всех наблюдениях обнаруживают микстинфекцию. Смешанная инфекция удлиняет инкубационный период, способствует более частому рецидивированию, затрудняет диагностику и лечение.

Хронизация воспалительного процесса приводит к нарушению менструального цикла, развитию спаечного процесса в малом тазу, что в последующем может явиться причиной бесплодия, внематочной беременности, невынашивания беременности, синдрома хронических тазовых болей.

Гонорейный проктит протекает чаще всего бессимптомно, но иногда сопровождается зудом, жжением в области анального отверстия, болезненными дефекациями, тенезмами.

К клиническим проявлениям гонореи у беременных относят цервицит или вагинит, преждевременное вскрытие плодных оболочек, лихорадку во время или после родов, септический аборт. Редко гонококковая инфекция при беременности протекает в виде сальпингита (только в I триместре).

ДИАГНОСТИКА ГОНОРЕИ У ЖЕНЩИН

Диагностика основана на данных анамнеза, физикального исследования. Основные методы лабораторной диагностики гонореи - бактериоскопический и бактериологический, направлены на обнаружение возбудителя. Идентификацию гонококка осуществляют по трём признакам: диплококк, внутриклеточное расположение, грамотрицательный микроорганизм. В связи с высокой способностью к изменчивости под влиянием неблагоприятных воздействий окружающей среды гонококк не всегда можно обнаружить при бактериоскопии, чувствительность и специфичность которой составляют 45–80% и 38% соответственно. Для диагностирования стёртых и асимптомных форм гонореи, а также у детей и беременных, более подходящим является бактериологический метод. Посев материала производят на специально созданные искусственные питательные среды. При загрязнённости материала посторонней сопутствующей флорой выделение гонококка становится затруднительным, поэтому для его обнаружения используют селективные среды с добавлением антибиотиков. При невозможности произвести посев незамедлительно, материал для исследования помещают в транспортную среду. Выросшие на питательной среде культуры подвергают микроскопии, определяют их свойства и чувствительность к антибиотикам. Чувствительность бактериологического метода - 90–100%, специфичность - 98%. Материал для микроскопии и посева берут ложечкой Фолькмана или бактериологической петлёй из цервикального канала, влагалища, уретры, при необходимости - из прямой кишки или любого другого места, где предположительно может находиться гонококк. Из прямой кишки берут соскоб или смывы изотоническим раствором натрия хлорида.

Другие методы лабораторной диагностики гонореи (иммунофлюоресцентный, иммуноферментный, ДНКдиагностика) используют редко, они не являются обязательными.

Порядок диагностики гонореи:

1. Бактериоскопия (анализ свежеокрашенного мазка, взятого из 3-х точек: U,V,C), при остром течении гонореи возбудитель располагается в основном внутри лейкоцитов, а при хроническом - внеклеточно.
2. Бактериологическое исследование, с определением чувствительности к антибактериальным препаратам. Показания: неоднократное получение отрицательного результата бактериоскопии;
наличие в мазках из патологического материала подозрительных на гонококк микроорганизмов;
при клиническом или эпидемиологическом подозрении на гонорею.

3. Реакция иммунофлюоресценции (РИФ).
4. Иммунофлюоресцентный анализ (ИФА).
5. Молекулярные методы: полимеразная цепная реакция и лигазная цепная реакция (ПЦР, ЛЦР).
6. При отсутствии гонококков в мазках и посевах проводятся провокационные пробы с использованием иммунологических, химических, термических методов, обязательно учитываются возможные осложнения и последствия при их проведении:

1) химическая - смазывание уретры на глубину 1-2 см 1-2 % раствором нитрата серебра, прямой кишки на глубину 4 см 1 % раствором Люголя в глицерине, цервикального канала на глубину 1-1,5 см 2-5% раствором нитрата серебра;
2) биологическая - введение внутримышечно гоновак-цины в дозе 500 млн. микробных тел или одновременное введение гоновакцины с пирогеналом в дозе 200 МПД;
3) термическая - ежедневная диатермия в течение 3-х дней (в 1-й день в течение 30 мин, во 2-й день - 40 мин, в 3-й - 50 мин) или индуктотермия в течение 3-х дней по 15-20 мин. Отделяемое для лабораторного анализа берется ежедневно через 1 час после физиотерапевтических процедур;
4) физиологическая - взятие мазков в дни менструации;
5) комбинированная - проведение биологической, химической и термической провокационных проб в один день. Отделяемое берётся через 24, 48 и 72 часа, а посевы проводятся через 72 часа после проведения комбинированной пробы.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГОНОРЕИ

Дифференциальную диагностику проводят с другими урогенитальными ИППП, а при восходящей гонорее - с заболеваниями, сопровождающимися клинической картиной острого живота.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

При остром течении гонореи с поражением внутренних половых органов для верификации диагноза может возникнуть необходимость в привлечении для консультации смежных специалистов (хирурга, уролога) и в выполнении лапароскопического исследования. При экстрагенитальных очагах инфекции показаны консультации ЛОРврача, окулиста, ортопеда.

ЛЕЧЕНИЕ ГОНОРЕИ У ЖЕНЩИН

Лечению подлежат половые партнёры при обнаружении хотя бы у одного из них гонококков бактериоскопическим или бактериологическим методом.

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Элиминация возбудителя.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГОНОРЕИ

Физиотерапию в виде магнитотерапии, индуктотермии, электрофореза и фонофореза лекарственных веществ, лазеротерапии, терапии ультрафиолетовым облучением и ультравысокими частотами применяют при отсутствии острых явлений воспалительного процесса.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГОНОРЕИ

В лечения гонореи основное место принадлежит антибиотикотерапии для воздействия на возбудителя. Однако следует учитывать рост штаммов гонококка, устойчивых к применяемым в настоящее время антибиотикам. Причинами неэффективного лечения могут служить широкие возможности гонококка образовывать Lформы, вырабатывать βлактамазу, сохраняться внутри клеток. Лечение назначают с учётом формы заболевания, локализации воспалительного процесса, наличия осложнений, сопутствующей инфекции, ограничения применения ЛС изза наличия у них побочных эффектов, чувствительности возбудителя к антибиотикам.

Схемы лечения гонореи:

Этиотропное лечение свежей гонореи нижних отделов мочеполовой системы без осложнений заключается в назначении одного из антибиотиков:

• цефтриаксон - 250 мг внутримышечно однократно или
• азитромицин - 2 г внутрь однократно или
• ципрофлоксацин - 500 мг внутрь однократно или
• цефиксим - 400 мг внутрь однократно или
• спектиномицин - 2 г внутримышечно однократно.

Альтернативные схемы лечения:

• офлоксацин - 400 мг внутрь однократно или
• цефодизим - 500 мг внутримышечно однократно или
• канамицин - 2,0 г внутримышечно однократно или
• триметоприм + сульфаметоксазол (80 мг + 400 мг) - 10 таблеток внутрь 1 раз в день 3 дня подряд.

Фторхинолоны противопоказаны детям и подросткам до 14 лет, женщинам в периоды беременности и кормления грудью. При применении альтернативных схем необходим постоянный контроль чувствительности гонококка. Частое сочетание гонореи с хламидийной инфекцией диктует необходимость тщательной диагностики и лечения последней.

Для этиотропного лечения гонореи нижних отделов мочеполовой системы с осложнениями и гонореи верхних отделов и органов малого таза применяют:

• цефтриаксон - 1 г внутримышечно или внутривенно каждые 24 ч 7 дней или
• спектиномицин - 2,0 г внутримышечно каждые 12 ч 7 дней.

Альтернативные схемы лечения:

• цефотаксим - 1 г внутривенно каждые 8 ч или
• канамицин - 1 млн ЕД внутримышечно каждые 12 ч или
• ципрофлоксацин - 500 мг внутривенно каждые 12 ч.

Терапию данными препаратами можно проводить в более короткие сроки, но не менее чем в течение 48 ч после исчезновения клинических симптомов. После исчезновения острых симптомов воспалительного процесса лечение можно продолжить следующими препаратами перорального применения:

• ципрофлоксацин - 500 мг внутрь через каждые 12 ч;
• офлоксацин - 400 мг внутрь через каждые 12 ч.

На время лечения исключают приём спиртных напитков, следует воздерживаться от половых контактов. В период диспансерного наблюдения настоятельно рекомендуют использование презерватива.

При отсутствии эффекта от антибиотикотерапии необходимо назначить другой антибиотик с учётом чувствительности возбудителя. При смешанной инфекции следует выбирать препарат, дозу и длительность введения с учётом выделенной флоры. После окончания лечения антибактериальными препаратами целесообразно назначать эубиотики интравагинально (лактобактерии, бифидумбактерии бифидум, лактобактерии ацидофильные).

С целью профилактики сопутствующей хламидийной инфекции к схемам лечения следует добавлять один из антибиотиков, воздействующих на хламидии:

• азитромицин 1,0 г внутрь однократно или
• доксициклин 100 мг 2 раза в день внутрь в течение 7 дней или
• джозамицин 200 мг внутрь в течение 7–10 дней.

При наличии ассоциации гонореи с трихомониазом обязательным считают назначение антипротозойных препаратов (метронидазола, тинидазола, орнидазола). Лечение неосложнённой гонореи у беременных осуществляют на любом сроке, назначают антибиотики, не влияющие на плод:

• цефтриаксон 250 мг внутримышечно однократно или
• спектиномицин 2 г внутримышечно однократно.

Противопоказаны тетрациклины, фторхинолоны, аминогликозиды.

При наличии хорионамнионита беременных госпитализируют и назначают внутривенно бензилпенициллин по 20 млн Ед в сутки до исчезновения симптоматики или ампициллин 0,5 г 4 раза в день в течение 7 дней. При свежей острой гонорее нижних отделов мочеполовых путей достаточно проведения этиотропного лечения. В случаях торпидного или хронического течения заболевания, отсутствии симптоматики рекомендуют лечение антибиотиками дополнить иммунотерапией, физиотерапией, местной терапией.

Местная терапия включает в себя инстилляции ЛС (1–2% раствора серебра протеината, 0,5% раствора серебра нитрата) в уретру, влагалище, микроклизмы с настоем ромашки (1 столовая ложка на стакан воды). Иммунотерапию гонореи подразделяют на специфическую (гонококковую вакцину) и неспецифическую (пирогенал©, продигиозан ©, аутогемотерапия). Иммунотерапию проводят либо после стихания острых явлений на фоне продолжающейся антибиотикотерапии, либо до начала лечения антибиотиками при подостром, торпидном или хроническом течении. Детям до 3 лет иммунотерапия не показана. В целом использование иммуномодулирующих средств при гонорее в настоящее время ограничено и должно быть строго обоснованным.

При терапии острых форм восходящей гонореи показано проведение комплекса лечебных мероприятий, включающих в себя госпитализацию, постельный режим, гипотермию гипогастральной области (пузырь со льдом), инфузионную терапию, десенсибилизацию (антигистаминные препараты). С дезинтоксикационной целью и с целью улучшения реологических свойств крови назначают низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин ©, реоглюман © или их аналоги), реамберин ©, изотонические растворы глюкозы или натрия хлорида, глюкозопрокаиновую смесь, растворы (трисоль©) и др.

Медикаменты для лечения гонореи*

Группа пенициллина (основные антибиотики для лечения гонореи):
♦ бензил-пенициллин - курсовая доза от 4 до 8 млн ЕД (в зависимости от тяжести заболевания). Применяют также бициллин 1,3,5;
♦ ампициллин - по 2-3 г в сутки для перорального применения, в 4-6 приёмов. Продолжительность лечения зависит от тяжести болезни и эффективности терапии (от 5-10 дней до 2-3 недель);
♦ оксациллин - для перорального применения по 3 г в день в 4-6 приёмов. На курс - 10-14 г.;
♦ ампиокс - при парентеральном введении разовая доза составляет 0,5-1 г., 4-6 раз/сут., в течение 5-7 дней;
♦ карбенициллина динатревая соль - при внутримышечном введении суточная доза составляет от 4 до 8 г в 4-6 приёмов.
♦ уназин (сулациллин) - вводят в/м или в/в от 1,5 до 12 г в сутки в 3-4 приема;
♦ амоксициллин с клавулановой кислотой (аугментин) - высокая активность препарата связана с ингибицией р-лактамаз; обладает также бактерицидной активностью в отношении анаэробов. По 1,2 г 3 раз/сут., внутривенно, 3 дня, затем по 625 мг 3 раз/сут. перорально, 5 дней.

Группа тетрациклинов:
♦ тетрациклин- внутрь 250 мг 4 раз/сут., в течение 14-21 дня;
♦ доксициклин (юнидокс, вибрамицин) - по 1 капсуле (0,1 г) 2 раз/сут., в течение 10 дней.

Азалиды и макролиды:
♦ азитромицин (сумамед) - в 1-й день 2 табл. по 0,5 г, однократно; на 2-5-й день - по 0,5 г (1 табл.), 1 раз/сут.;
♦ мидекамицин (макропен) - по 400 мг 3 раз/сут., 6 дней;
♦ спирамицин (ровамицин) - 3 млн. ЕД, 3 раз/сут., 10 дней;
♦ джозамицин (вильпрафен) - 500 мг 2 раз/сут., в течение 10-14 дней;
♦ рондомицин - 0,2 г в 1-й день однократно, затем по 0,1 г ежедневно в течение 14 дней;
♦ кларитромицин (клацид, фромилид) - внутрь по 250- 500 мг 2 раз/сут., в течение 10-14 дней;
♦ рокситромицин (рулид, роксид, роксибид) - внутрь по 300 мг 2 раз/сут., 10-14 дней;
♦ эритромицин - по 500мг 4 раз/сут.до еды внутрь, в течение 10-14 дней;
♦ эритромицина этилсукцинат - по 800 мг 2 раз/сут., 7 дней;
♦ клиндамицин (далацин С) - антибиотик группы лин-козамидов. Назначают по 300 мг 4 раз/сут. после еды, 7-10 дней или в/м по 300 мг 3 раз/сут., 7 дней.

Аминогликозиды:
♦ канамицин - для внутримышечного введения по 1 г 2 раз/сут. Курсовая доза - 6г. Нельзя назначать одновременно с другими антибиотиками, обладающими отои нефротоксическим действием.

Цефалоспорины:
♦ цефазолин - по 0,5 г 4 раз/сут. в/м или в/в в течение 5-7 дней;
♦ цефтриаксон - по 1,0-2,0 г в/м 2 раз/сут. Предварительно флакон разводят в 2 мл лидокаина (для уменьшения болезненности), на курс лечения 5-6 г.;
♦ цефатоксим (клафоран) - внутримышечно по 1,0 г 2 раз/сут., на курс - 8-10г.;
♦ цефаклор - капсулы по 0,25 г 3 раз/сут., 7-Ю дней;
♦ цефалексин - по 0,5 г 4 раз/сут., 7-14 дней.

Препараты фторхинолонов
♦ офлоксацин (заноцин, таривид, офлоксин) - по 200 мг 2 раз/сут. после еды в течение 7-Ю дней;
♦ ципрофлоксацин (цифран,ципринол, ципробай, ципро-бид) - внутрь по 500 мг 2 раз/сут., в течение 7 дней;
♦ пефлоксацин (абактал) - по 600 мг 1 раз в сутки после еды в течение 7 дней;
♦ левофлоксацин - по 400 мг 2 раз/сут., 7-10 дней;
♦ ломефлоксацин (максаквин) - по 400 мг 1 раз/сут., 7-10 дней;
♦ гатифлоксацин(тебрис) - по 400 мг 1 раз/сут., 7-10 дней.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГОНОРЕИ

При наличии острого сальпингита и пельвиоперитонита проводят консервативное лечение. При отсутствии эффекта от проводимой комплексной противовоспалительной терапии в течение 24–48 ч, при нарастании клинических симптомов острого воспалительного процесса показана лапароскопия, при которой возможны вскрытие, санация и дренирование гнойного очага. При клинической картине диффузного или разлитого перитонита необходима экстренная оперативная лапаратомия. Объём операции зависит от возраста больной, репродуктивного анамнеза, выраженности деструктивных изменений в органах малого таза.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Для определения эффективности проведённого лечения гонореи существуют определённые критерии. По рекомендациям ЦНИКВИ (2001) критериями излеченности гонореи (через 7–10 дней после окончания терапии) служат исчезновение симптомов заболевания и элиминация гонококков из уретры, цервикального канала и прямой кишки по данным бактериоскопии. Возможно проведение комбинированной провокации с троекратным взятием мазков через 24, 48 и 72 ч и посева выделений. Методы провокации подразделяют на физиологическую (менструация), химическую (смазывание уретры 1–2% раствором серебра нитрата, цервикального канала - 2–5% раствором серебра нитрата), биологическую (внутримышечное введение гоновакцины в дозе 500 млн микробных тел), физическую (индуктотермия), алиментарную (приём острой, соленой пищи, алкоголя). Комбинированная провокация - это сочетание нескольких видов провокаций.

Второе контрольное исследование проводят в дни ближайшей менструации. Оно заключается в бактериоскопии отделяемого из уретры, цервикального канала и прямой кишки, взятого троекратно с интервалом в 24 ч. При третьем контрольном обследовании (после окончания менструации) делают комбинированную провокацию, после чего производят бактериоскопическое (через 24, 48 и 72 ч) и бактериологическое (через 2 или 3 сут) исследования. При отсутствии гонококков пациентку снимают с учёта.

Наряду с этим целесообразно провести серологические реакции на сифилис, ВИЧ, гепатит В и С (до и через 3 мес после лечения) при неустановленном источнике инфицирования.

Многие специалисты в настоящее время оспаривают целесообразность использования провокаций и многократных контрольных обследований и предлагают сократить сроки наблюдения за женщинами после полноценного лечения гонококковой инфекции, поскольку при высокой эффективности современных препаратов теряется клинический и экономический смысл проводимых мероприятий.

Согласно Европейскому руководству (2001), рекомендуют, по крайней мере, один контрольный осмотр после проведённого лечения с целью определения адекватности терапии, наличия симптомов гонореи. Лабораторный контроль проводят только в случаях продолжающегося заболевания, возможности повторного заражения или возможной устойчивости возбудителя.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

При случайных половых связях для предупреждения заболевания необходимо использовать презерватив и другие средства личной защиты. В случаях появления патологических выделений из половых путей следует обращаться к врачу для обследования.

ПРОГНОЗ

Прогноз при своевременно начатом и адекватном лечении благоприятный.

Инфекционное заболевание, характеризующееся поражением преимущественно слизистых оболочек мочеполовых органов. Наблюдаются также гонококковые поражения слизистой полости рта и прямой кишки, которые выявляются, главным образом, после орогенитальных или гомосексуальных контактов.

Этиология. Возбудителем гонореи являетсяNeisseria gonorrhoeae - грам- мотрицательный неподвижный диплококк, имеющий форму кофейных зерен, сложенных вогнутыми сторонами внутрь, размером 1,25 мкм в длину и 0,7 мкм в ширину, аэроб или факультативный анаэроб.

Пути передачи. Гонорея передается почти исключительно при половых контактах. В отдельных случаях возможно внеполовое заражение, напр., у девочек при обмывании их половых органов губками, загрязненными выделениями больных матерей; при пользовании общими с больными ночным горшком, постелью и т.п., инфицирование глаз загрязненными руками самих больных. Заражение новорожденного может произойти во время родов при прохождении плода через родовые пути больной матери.

Эпидемиология и общая патология. Гонорея - распространенное инфекционное заболевание. На современном этапе отмечен высокий удельный вес больных с субъективно асимптомными и торпидными формами неосложненной и осложненной гонореи не только среди женщин, но и мужчин.
Орофарингеальные инфекции регистрируются у 7% мужчин-гомосексуапи- стов и у 45-95% женщин, имеющих орогенитальные контакты. У последних наблюдаются первичные гонококковые поражения глотки , миндалин, слизистой оболочки полости рта. Допускают, что гонорея глотки может возникнуть при поцелуях. Гонококковые стоматиты и риниты наблюдаются у маленьких детей при внесении руками гонококков из мочеполовых органов в полости рта и носа . Они могут также возникнуть вследствие инфицирования ребенка в момент прохождения его через родовые пути матери, больной гонореей .
Поражения глаз у взрослых чаще являются следствием заноса руками самих больных возбудителей из наружных половых органов. Гонококковый конъюнктивит у новорожденных детей появляется в результате попадания гонококков в глаза во время прохождения головки плода через родовые пути инфицированной матери.

			титров; беременным, детям - каждые 3 мес.
			После негативации КСР, потом через 3 и 6 мес.
Серорези- 36-48 и более стентность		Определяется врачом, но не реже одного раза в 3 мес.	Каждые 3 мес. с определением титров
		Определяется врачом, но не	Каждые 6 мес. с определением титров
		реже одного раза в 6 мес.

У новорожденных детей, кроме глаз , рта, глотки , гонококками поражаются прямая кишка, наружные половые органы, пуповина. У 2,7% обследованных новорожденных выделены гонококки из слюны и желудочного содержимого; предполагают, что пищеварительный тракт может служить у них входными воротами для гонококковой инфекции при гонококковом сепсисе.
Известны случаи гонококкового сепсиса, менингита и артрита у новорожденных, при которых авторы допускают внутриутробное инфицирование плода гонококками гематогенным путем или через околоплодные воды. Так, например, доказана гонококковая септицемия у детей, извлеченных путем кесарева сечения. В последние годы наблюдаются случаи развития гонококкового сепсиса у взрослых, с поражением суставов и внутренних органов (перикардит, плеврит , пневмония), общих кожных покровов.
Описаны гонококковые поражения нервной системы (спинальный менингит, пояснично-крестцовый радикулит, хорея, психозы), а также случаи вовлечения в патологический процесс бедренно-полового, зрительного и слухового нервов.
Инкубационный период при гонорее обычно составляет 3-5 дней, однако может колебаться от 1 до 15 дней и более.

Классификация . Выделяют мужскую, женскую и детскую гонорею . В зависимости от интенсивности реакции организма на внедрение гонококков, длительности течения и клинической картины гонореи , различают следующие ее формы: свежую (острая, подострая, торпидная), когда с момента заболевания прошло не более 2 мес.; хроническую, если время заболевания неизвестно или после начала лечения заболевания прошло свыше 2 мес.; латентную, или гонококконосительство, когда у больных отсутствуют клинические признаки заболевания, но обнаруживаются возбудителя . Решающее значение имеют лабораторные методы исследования. Достижения медицины в этой области привели к разработке целого ряда методов (бактериоскопические, бактериологические, молекулярно-биологические), которые при правильном выборе и умелом применении достаточно надежны для доказательства наличия гонококковой инфекции у конкретного больного и установления излеченности после проведенного лечения.