“Пограничник”: уже не здоров, но еще не болен — как не довести дурной характер до “большой психиатрии”. Пограничные психические расстройства – что это? (Памятка) Пограничные состояния психики в психиатрии

Чтобы лучше понять природу пограничных расстройств, нужно знать, чем расстройства личности отличаются от других расстройств. Расстройства личности - это особая категория психических расстройств, которая касается личности в целом, то есть расстройство стабильно присутствует в течение многих лет, проявляется в поведении, эмоциях, мышлении, охватывая всю психическую сферу.

Расстройства других типов, например тревожные или расстройства настроения, по течению похожи на болезнь: состояние возникло, его пролечили, и оно закончилось. Болезнь может быть долгой или короткой, может перейти в хроническую форму, если ею мало занимаются и ее недостаточно лечат. Расстройства личности отличаются интенсивной выраженностью определенного набора черт, которые существуют у человека постоянно, как правило, с подросткового возраста. Диагноз расстройства личности ставится параллельно с диагнозом основного расстройства, - например, паническое расстройство у личности с истерическим личностным расстройством или депрессия у личности с нарциссическим расстройством личности.

Как правило, расстройство личности характеризуется дезадаптацией в основных жизненных сферах: профессиональной, учебной, в сфере отношений и увлечений.

Если человек имеет определенный набор черт, выраженность которых не достигает уровня расстройства, такие особенности называют акцентуациями характера. Эти черты могут превращаться в ресурс: например, шизоидные люди очень эффективны в индивидуальных видах деятельности, в работе с информацией. Параноидные люди целенаправленны, организованны, внимательны к деталям, усидчивы в реализации своих целей. Однако если выраженность черт становится патологической, то ресурсность снижается, а риск дезадаптации возрастает.

Пограничное расстройство личности (ПРЛ) занимает особое положение. Оно базируется на том, что у человека недостаточно сформирована собственная идентичность: представления о собственном я, о своем мнении, круге интересов и особенностях.

Специфика термина «пограничный»

Слово «пограничный» имеет традиционно разные значения, и из-за этого возникает большая путаница. В 1938 году психоаналитик Адольф Штерн ввел это понятие для пациентов, которые в начале терапии выглядели как обычные невротичные пациенты, но в процессе оказывалось, что психотерапия с ними крайне сложна из-за их тенденции к переживанию сверхинтенсивных аффектов, самоповреждению, манипулированию в отношениях. Таким образом, в психоанализе по сей день термин «пограничный» отражает положение между невротическим уровнем личностной организации и психотическим. Клинический диагноз «пограничное расстройство личности» появился в американской классификации психических расстройств DSM (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders ) именно с целью обозначить круг пациентов, у которых есть тяжелые личностные нарушения. В дальнейшем ПРЛ стало рассматриваться как расстройство личности наряду с другими. Однако в восприятии специалистов оно по-прежнему выделяется среди других расстройств личности особой тяжестью и сложностью из-за высокого суицидального риска.

В отечественной психиатрии терминологическая путаница еще сильнее. Кроме самого по себе диагноза существуют еще такие понятия, как отделение пограничных состояний - это отделение, где находятся люди с любыми диагнозами, кроме психозов. Есть еще термин «пограничный аффект» - эмоциональное состояние, в котором у человека значительно снижается способность к контролю собственного поведения.

Признаки пограничного расстройства личности

Главный признак ПРЛ, который на самом деле является основой этого расстройства, - это дефект идентичности, недостаток самовосприятия и самопонимания. У человека нет четкого устойчивого представления о себе, своих свойствах и качествах, своих целях и предпочтениях, то есть недостает опоры в собственном я.

Недостаток опоры в себе порождает склонность к интенсивным межличностным отношениям. Такие люди очень быстро вступают в отношения, и у них это хорошо получается. За счет своей эмоциональности люди с пограничным расстройством могут испытывать очень яркие положительные эмоции вплоть до эйфории, и если они влюбляются, то испытывают неподдельный энтузиазм и счастье. С такими партнерами никогда не скучно.

В отношениях с партнером эмоции человека с ПРЛ все время колеблются между ярко положительными и ярко отрицательными полюсами: либо это какой-то чрезмерный конфликт, который часто доходит до физического насилия, либо очень позитивные чувства. Такие отношения могут быть длительными, но в них постоянно будут эти эмоциональные качели.

В одиночестве люди с пограничным расстройством очень часто ощущают пустоту и скуку. Наедине с собой они чувствуют себя потерянными. Им обязательно нужен кто-то, и поэтому они всегда стремятся к другим людям и оказываются в зависимости от отношений. В эмоциональном плане они преимущественно полагаются на партнера, потому что только он может помочь им справиться с собой. Это не означает, что люди с пограничным расстройством сознательно манипулируют близкими. Для них одиночество - это очень сильная психическая боль, и они гораздо более ранимы, чем многие люди. То, что другими людьми рассматривается как маленькая неприятность, для них превращается в огромную черную дыру. Например, если люди с ПРЛ сталкиваются с негативной оценкой окружающих, они испытывают острую психическую боль. Им недостает опоры в собственной идентичности, то есть глубокого убеждения, что «это есть я, и я имею право собой быть». В ситуации осуждения они чувствуют, что все разрушается, и в этом состоянии начинают думать о самоубийстве.

Для человека с пограничным расстройством непереносимы собственные эмоции, и, пытаясь с ними справиться, он может наносить себе повреждения. Это не обязательно порезы, может быть удар в стену кулаком или головой. Наверное, у каждого такое было просто от отчаяния, но это единичные случаи. На уровне расстройства человек регулярно не справляется с эмоциями и наносит себе вред. Тут хотелось бы предостеречь читателей от самодиагностирования: определенные проявления, напоминающие пограничные, могут быть у разных людей в разных ситуациях. Говорить о диагнозе может только врач-психиатр.

Причины пограничного расстройства личности

Большинство расстройств личности становятся явными в подростковом и юношеском возрасте. Есть данные о том, что психическая травматизация, повторяющееся физическое, сексуальное, эмоциональное насилие в детстве являются предпосылками развития пограничного личностного расстройства.

С другой стороны, есть люди с ПРЛ, у которых не было никаких травм в детстве. Основной уязвимостью этих людей является генетическая предрасположенность к сильному эмоциональному реагированию. Даже заботливые родители в ответ на сильную эмоциональность ребенка могут, например, обесценивать эти эмоции. Когда этих эмоций слишком много и они слишком сильные, у родителей, как правило, возникает тенденция защищать себя от них. Получается, что ребенок, изначально предрасположенный к сильной эмоциональности, встречая недостаточную способность родителей обходиться с такими интенсивными эмоциями, вырастает с чувством обесценивания собственных переживаний и своего я в целом. Формирование идентичности усложняется, человек не учится справляться с сильными эмоциями, что приводит к самоповреждениям, угрозе суицида и рискованному поведению. Это вовсе не говорит, что с родителями что-то принципиально не так, и часто в этих же семьях другие дети, не склонные к сильной эмоциональной реактивности, вырастают психологически благополучными.

Терапия пограничного расстройства

Пограничные пациенты, как правило, испытывают широкий спектр симптомов. Периодически на первый план выходит что-то одно: , депрессия, социофобия, нарушения пищевого поведения, зависимости от алкоголя или наркотиков. Пациент может прийти к психотерапевту с анорексией или депрессией, а в ходе терапии обнаружится пограничное расстройство личности.

Базовый дефект идентичности не лечится препаратами. Они используются для смягчения симптоматики, что позволяет проводить психотерапию. В состоянии сверхинтенсивного страдания (можно сравнить с интенсивной головной болью) психотерапия затруднена. Сегодня существуют разработанные специально для ПРЛ психотерапевтические подходы, например диалектическая поведенческая психотерапия и динамическая деконструктивная психотерапия.

Есть данные, что с возрастом интенсивность симптомов снижается. Современные методы психотерапии эффективны, и если пациент целенаправленно работает в этом направлении, то большая часть проблем может быть решена.

В классификации МКБ-10, которая сейчас используется в России, пограничное расстройство прописано гораздо менее подробно, чем в американской классификации DSM-5, и это затрудняет диагностику. В МКБ оно называется «эмоционально-неустойчивое расстройство личности, пограничный тип». Но сейчас среди специалистов больше понимания, что проблемы людей с ПРЛ связаны с личностной патологией, а не с депрессией на фоне стресса или чем-то еще.

Американская статистика показывает, что пограничным расстройством страдает 1–3% людей, три четверти из них - женщины; 20% людей, которые попадают в психиатрические стационары на госпитализацию, имеют этот диагноз.

Исследования пограничного расстройства

Основные исследования пограничного расстройства сегодня посвящены роли генетики в развитии расстройства, а также процессам регуляции эмоций и их связи с самоповреждениями. Например, есть данные, что у лиц с пограничным расстройством высокая толерантность к боли. В ходе эксперимента участникам показывали образы с темой самоповреждения. У людей без пограничного расстройства повышалось возбуждение, они волновались, беспокоились, им было неприятно. У лиц с пограничным расстройством, наоборот, снижалось возбуждение, им становилось спокойнее.

В нейронауке есть данные о снижении регулирующей функции коры в ответ на повышенную реактивность лимбической системы при воздействии эмоциональных стимулов у пациентов с ПРЛ. Нейроанатомические исследования дают основания полагать, что эмоциональная гиперреактивность связана со сниженным объемом амигдалы и гиппокампа - мозговых структур, включенных в систему эмоционального реагирования.

При этом доказано, что овладение навыками регуляции эмоций в процессе диалектической поведенческой психотерапии снижает эмоциональную реактивность. Эти данные говорят о значимости психотерапии для прогресса пациентов с ПРЛ.

Проблемы судебной психиатрии (пограничные состояния)/ Науч. труды под ред. Г.В. Морозова.- Вып. 19.- М., 1970.- С. 19–35.

Название «пограничные состояния» определяется тем, что эти состояния как бы находятся на границе между нормой и патологией. С одной стороны, их возникновение определяется психологическими, а, следовательно, и физиологическими законами. С другой, они на определенном этапе своего развития могут перейти в качественно иное состояние - психопатологическое и тогда в основе их развития уже будут лежать патофизиологические закономерности.

В связи с этим область пограничных состояний имеет поливалентные связи с другими немедицинскими областями наук: психологией, социологией, юридическими науками. Наряду с этим она, естественно, связана с большой психиатрией, так как переход к психопатологическому состоянию требует его психиатрического анализа.

К пограничным состояниям относятся психопатии, патологические развития личности, некоторые исключительные состояния, реактивные состояния.

Границы отдельных клинических форм внутри сборной группы пограничных состояний чрезвычайно подвижны. Так, психопатические реакции могут быть отнесены и к области психопатий, и к реактивным состояниям. Невротические развития - и к области неврозов, и к психопатиям. Изменения личности после перенесенного реактивного психоза относятся к клинике реактивных состояний, но затрагивают также проблему патохарактерологического развития личности, т.е. психопатии.

Особенно большую роль в области пограничных состояний играет психогенный фактор, фактор травмирования окружающей средой. В одних случаях его можно расценивать как этиологический, непосредственно вызывающий заболевание (реактивные состояния, патохарактерологические развития), в других - он является патогенетическим фактором, принимающим большое участие в патогенезе пограничного состояния (конституциональные психопатии). Однако психогенный фактор нельзя рассматривать изолированно, а только в тесном единстве с теми особенностями личности, на которую он воздействует. Взаимоотношение между ролью личности и психогенного фактора постоянно колеблется. То ведущим является психогенный фактор, т.е. патогенный фактор среды, то личность, на которую он воздействует. Не умаляя нозологической самостоятельности психопатий, неврозов и реактивных психозов, мы подчеркиваем их внутреннее единство, заключающееся в патогенетической роли психогенного фактора.

Таким образом, для пограничных состояний характерным являются три основных признака: 1) подвижные переходы между нормой и патологией; 2) подвижные границы между отдельными формами внутри группы пограничных состояний; 3) подвижное взаимоотношение между личностью и патогенной средой, психогенным фактором.

В соответствии с подвижностью границ внутри отдельных групп пограничных состояний многие психиатры западных стран вовсе отказались от нозологического принципа в применении к этой области психиатрии, что привело к произвольному слиянию отдельных ее форм. Это особенно чувствуется при ознакомлении с классификацией, которая дается во французских, англо-американских и отчасти немецких руководствах и учебниках.

Немецкая психиатрическая школа в свое время уделила большое внимание концепции психопатии (Koch, Kraepelin, Kretschmer, К. Schneider, Kahn и др.). Немецкие психиатры выделяли и изучали группу психопатии и, хотя отмечали возможные переходы между психопатиями и реактивными состояниями, но не сливали эти две группы воедино. Так, K. Schneider, специально описывая анормальные психические реакции, отмечал склонность к ним лиц с особым складом характера, т.е. пcихопатических лиц, но тут же подчеркивал, что любая личность способна дать психогенную реакцию в ответ на травмирующее переживание. Об этом же писал Hoche.

Jaspers настаивал на резком различии между развитием личности и процессом болезни. Он указал на различие между нормальными психологически понятными реакциями и психопатическими, которые все же связаны с окружающими условиями среды, и противопоставил им болезненный процесс. И хотя Jaspers исходил из чисто психологической концепции реактивных состояний, его попытка выдвинуть критерии ограничения группы пограничных состояний была прогрессивной. Ей была противопоставлена теория Kretschmer, которая полностью сливала качественную разницу между нормой и патологией, между нормальными вариантами характера, психопатией и большими психозами. Теория Kretschmer повлияла до известной степени на построение классификации пограничных состояний в немецкой психиатрии.

И в настоящее время среди некоторых немецких психиатров имеется тенденция не делать резкого различия между нормальными и психопатическими реакциями. «Мы оказываемся в щекотливой позиции, когда надо дифференцировать эксцентричную личность от психопатической, паранойяльный психоз от фанатичного социального реформаторства психопатов» (К. Schneider).

Однако в последнем сборнике Leonhard с сотрудниками (Берлин, 1964 г.), посвященном нормальной и анормальной личности, более четко проведен принцип разграничения психопатии и нормальных вариантов характера. Leonhard, стремясь найти границы и переходы между нормой и патологией, выдвинул новую группу крайних вариантов нормальной личности, так называемые «акцентуированные личности», которые обнаруживают определенные особенности склада характера и под влиянием неблагоприятных условий становятся психопатическими личностями. Однако пока они не стали психопатическими личностями, Леонгардт рассматривает их, как крайние варианты нормы.

В другой статье этого же сборника - «Личность при неврозах во взрослом и детском возрасте» (Бергман) проводится довольно четкая дифференциация между психопатиями и неврозами. «Психопатии представляют собой длительные состояния, в противоположность этому неврозы являются коротким заболеванием, которое излечивается большей частью терапевтическим путем».

Бергман подчеркивает, что имеется взаимодействие между внешними обстоятельствами и внутренней готовностью. Неврозом может заболеть совершенно нормальная личность, если внешние обстоятельства являются особенно неблагоприятными. У предрасположенной или психопатической личности внешний повод может быть совершенно незначительным и, несмотря на это, вызвать невроз. Автор прилагает таблицы, иллюстрирующие взаимоотношения между личностью и неврозом. По его данным, из 1024 лиц с картиной глубокого невроза 135 являются совершенно нормальными с отсутствием предрасположения к неврозу. При более легких формах отмечается значительно большее количество не предрасположенных к неврозам. Среди заболевших неврозом автор отмечает также сравнительно небольшую группу лиц с психопатическими чертами (158 чел.). Господствующее место среди невротиков, по Бергману, составляют «акцентуированные» личности (731 чел.). Таким образом, крайние варианты нормы являются той почвой, на которой легко возникает невроз.

Нам кажется, что немецкая психиатрическая школа стоит на правильном пути, стремясь разграничить отдельные группы в области пограничных состояний. Поэтому понятной становится крылатая фраза, которой заканчивается статья К. Шнейдера: «Психопат умер, да здравствует психопат!» Этой фразой он подчеркнул все содержание своей статьи, в которой он указывает на неправомерное слияние в нем понятий невроза и психопатий.

Иной характер носят установки в этом направлении французской психиатрической школы. Во французской психиатрии исчезло обособленное понятие психопатий. Оно заменено группой неуравновешенных, что также неполностью охватывает все возможные структуры психопатических личностей, а лишь одну из них, в основе которой лежит неуравновешенность нервных процессов. В одном из последних руководств по психиатрии (Эй, Бернар, Бриссе, 1963) группа пограничных состояний распределялась по различным разделам. Авторы распределили психические заболевания лишь по принципу остроты заболевания. В группу острых психических заболеваний вошли острые невротические реакции наряду с маниакально-депрессивным психозом, эпилепсией и острыми расстройствами сознания (рассматриваемого вне нозологических групп). К хроническим психическим заболеваниям отнесены группы «психически неуравновешенных» (Les dеsеquilibres psychique), неврозы, шизофренические психозы, слабоумие и олигофрения. Таким образом, не учитывается этиология заболевания и основной критерий патогенеза - процессуальность, прогредиентность течения заболевания при шизофрении и отсутствие его при психопатиях, ибо динамику психопатии нельзя назвать развитием болезненного процесса.

Кроме того, отдельно (вне острых или хронических заболеваний) рассматривается группа «патогенных реакций среды», куда входят реактивные психические нарушения. Под последними авторы понимают реактивные состояния, вызванные «великими катастрофами» и войной, экономическими кризисами, ссылкой, эмиграцией, пленом, тюремным заключением и личными переживаниями. Однако острые невротические реакции, которые также развиваются под влиянием патогенного воздействия среды, почему-то выключены из этой группы.

Характерно, что все перечисленные формы выделяются по принципу «разных ситуаций» (ситуация войны, плена, ареста, тюрьмы), но не по принципу патогенеза и структуры клинической картины. Различная ситуация играет, конечно, роль при оформлении клинической картины, имеется известный клинический штамп для тюремных психозов, для военных психозов (Н.Н. Тимофеев), однако эта объединяющая особенность скорее проявляется в патопластике, в содержании высказываний больных, в то время как психопатологическая картина образования симптомов имеет нечто общее, так, например, психогенная речевая спутанность бывает и при землетрясениях, и при тюремных психозах, и в обстановке боя.

Истерический характер и истерическая личность рассматриваются в разделе истерического невроза и почему-то не имеют отношения к группе психопатий («неуравновешенных» по терминологии французских авторов).

Группа «неуравновешенных» (психопатий - Н. Ф. ) по описанию авторов скорее относится к группе социопатий. Общей их чертой является антисоциальность и импульсивность, «моральная инвалидность». Авторы дают два подразделения неуравновешенных: 1) агрессивные и 2) импульсивные, причем импульсивные в свою очередь подразделяются на Retivitе и malignitе. Retivitе - это «ретивный бунтовщик», не признающий ни советов, ни приказов, остающийся безразличным к наказаниям; капризный, вспыльчивый, упрямый и мстительный. Malignitе - «агрессивный исподтишка», аморальный субъект, сплетник, гангстер.

Третью группу составляют собственно неуравновешенные личности - «олотимики» с глубокими нарушениями инстинктивно-аффективного равновесия, с постоянной экзальтацией, раздражительностью или повышенной чувствительностью, со склонностью к театральности, то приближающиеся, по нашему мнению, к эпилептоидам, то к циклоидам, то к шизоидам.

Как видно из приведенного описания, нет единого принципа в выделении различных форм психопатии. С одной стороны, это социопатии с характерологическими особенностями, которые не структурируются в определенную патохарактерологическую систему, имеющую в своей основе патофизиологические нарушения. Поэтому первые две группы никак не производят впечатления психопатий. С другой стороны, третья группа, олотимики, приближающаяся к конституциональной психопатии, чрезвычайно сборна и включает в себя различные аффективные нарушения, которые оформляются и по шизоидному, и по циклоидному, и по эпилептоидному, и по истероидному типу.

В группе неврозов выделяется невротический характер, при котором речь идет об аффективно-инстинктивной неуравновешенности. Остается неясным, почему эта форма характера рассматривается отдельно от других групп «неуравновешенных». «Невротический характер» можно было бы рассматривать и в группе неврозов, но как характерологическое развитие после перенесенного невроза.

Таким образом, приведенная классификация противоречива и не систематизирована. Группа пограничных состояний не объединена общими характерными особенностями. В каждой подгруппе выделяется свой ведущий, иногда случайный признак. Эти признаки лежат в разных плоскостях оценок. Психопатии неразрывно слиты с неврозами.

В психиатрии англо-американских стран область психопатий в настоящее время полностью сливается с областью неврозов, термин «психопатии» почти исчез со страниц научных статей. Взамен него появились новые определения: «невроз характера», ««невротический характер».

Так, в руководстве Майер-Гросса, Слейтера и Роота одна глава, посвященная психопатиям, называется «Психопатические личности и невротические реакции». В разделе этой главы «Современное развитие концепции о психопатиях» также сливаются понятия психопатий и неврозов. Описываются депрессивные и невротические реакции, как специфические реакции психопатических личностей, в то время как эти формы реактивных состояний могут возникнуть у любой личности. Кроме того, понятие психопатий не отделяется от нормальных вариантов характера.

В 1944 г. Маллинсон выделил 3 группы психопатий, которые являются далеко не равнозначащими: 1) уязвимые, то есть такие, которые под давлением обстоятельств способны давать невротические, психопатические или психотические реакции; 2) анормальные личности и характеры, поведение которых резко отличается от обычного, но которые не обязательно являются социально опасными и 3) антисоциальные личности, главной особенностью которых является антисоциальное поведение.

Если первая группа имеет свои клинические особенности и, по-видимому, близка к группе астенической и психастенической психопатии, то вторая - очень расплывчата и клинически неопределенна, третья же - совсем не относится к психопатиям, а скорее к социальным группам, которые должны изучать психологи, юристы и социологи. Однако именно эта группа относится Маллинсоном к истинным психопатиям.

Как известно, по К. Шнейдеру, психопатическими личностями являются те личности, которые страдают сами или из-за которых страдает общество. Эти две категории соответствуют в современной зарубежной психиатрии двум группам: невротическим личностям (сами страдают) и психопатическим (из-за которых страдает общество). Майер-Гросс, Слейтер и Роот в соответствии с рядом других зарубежных психиатров считают, что отличие невротической личности, которая страдает от своей болезни сама, от психопатической личности, от которой страдает общество, заключается лишь в том, что нервы нуждаются в медицинской помощи, вторые в ней не нуждаются. Таким определением авторы фактически подчеркивают, что вторая группа (группа психопатий) является антисоциальной группой, не нуждающейся в лечении (те же «враги общества» Крепелина, Груле и др.).

Таким образом, невроз характера или невротический характер, включенный в рамки психопатий, характеризуется большей моральностью, большим влиянием психогенных факторов и поэтому большей подверженность лечению, направленного на ликвидацию конфликтов, которых, якобы, нет и не может быть у истинно психопатических личностей. Такая попытка разграничения невроза характера и психопатии приводит скорее к полному их слиянию. Нет никаких существенных теоретических возможностей, по мнению авторов, для дифференцирования так называемых психопатий от так называемых неврозов, психопатических реакций от невротических реакций. А так как особенности личности настолько вариабельны, что многие лица, расцениваемые как психопатические, могут рассматриваться как крайние варианты нормальных характеров, то нет смысла рассматривать психопатические и невротические проявления, как клинические синдромы и искать пути их разграничения.

Истерия рассматривается в руководстве Майер-Гросса, Слейтера и Роота в отдельной главе. Авторы не говорят раздельно об истерических психопатиях, истерическом неврозе и истерических психозах и рассматривают истерические реакции только как проявление истерической психопатии, в то время как любой человек может дать истерическую реакцию.

Поэтому трудно установить на основе этой классификации специфические особенности, которые лежат в основе пограничных состояний, а также их отдельных форм.

Исходя из позиций чисто психологического понимания сущности реактивных заболеваний, Майер-Гросс, Слейтер и Роот ищут специфические их особенности в отсутствии физиологических и тем более патофизиологических проявлений. Авторы подчеркивают, что симптомы истерии являются психогенными, т.е. обусловлены ми психологическими, а не физиологическими механизмами. Общий подход советской психиатрии к пограничным состояниям прежде всего характеризуется тем, что в основе их мы видим материальный субстрат, поэтому психогенными мы называем те симптомы, которые обусловлены психопатологическими, а, следовательно, и патофизиологическими факторами. Как в группе психопатий, так и в группе неврозов, а также реактивных психозов мы прежде всего учитываем начальную физиологическую основу, которая на определенном этапе развития психопатии или реактивного состояния может стать патофизиологической. В соответствии с этим мы изучаем динамику пограничных состояний. Психиатрия «течения», характерная для большой психиатрии, также вошла как основной принцип исследования в малую пограничную психиатрию. В соответствии с этим принципом исследования можно устанавливать различные этапы в динамике пограничных состояний и определенную систему переходов одного состояния в другое. Например:

1. Психологическая реакция - невротическая реакция - реактивный психоз.

2. Крайние варианты характеров - психопатия - патологическое развитие личности.

3. Остаточные изменения психики после перенесенной психогенной реакции - психогенное или невротическое развитие личности и др.

Все эти переходы внутри группы пограничных состояний не сливают различные их формы в бессистемные и случайные группы. Определенные формы и переходы между ними имеют свои клинические закономерности и потому должны клинически тщательно разграничиваться.

Для ограничения группы пограничных состояний в целом и критериев подразделения внутри этой группы необходимо, прежде всего, установить специфические и неспецифические ее особенности.

Понятие специфичности и неспецифичности употребляется в медицине (и психиатрии в частности) в разнообразном смысле.

Горизонтов подчеркивал, что там, где действие патогенных факторов вызывает безусловную реакцию, можно говорить о специфической для болезнетворного агента реакции. Там, где индифферентные раздражители вызывают условно-рефлекторную реакцию, можно говорить о неспецифической (сопутствующей) реакции, так как она непосредственно не соответствует тем причинам, которые ее вызвали. Патогенное действие психогенных факторов заключается в непосредственном нарушении деятельности головного мозга, связанном с формированием патодинамической структуры. Это специфическая реакция. В свою очередь, психогенные факторы, вызывая нарушения деятельности головного мозга, могут стать причиной различных психических и соматических заболеваний, и в этом проявляется неспецифическая для психогенных факторов реакция.

И.В. Давыдовский считает, что необходимо установить фактор, который, будучи присущ только данному заболеванию, тем самым и определяет его специфику. Специфика - это качество, определяющее нозологическую характеристику заболевания. Однако И.В. Давыдовский подчеркивает, что «специфическое» и «неспецифическое» может при рассмотрении в различных аспектах меняться своими местами.

Говоря о специфическом и неспецифическом в биологии и медицине, Г.И. Царьгородский считает, что все явления и процессы действительности в силу их материального единства имеют нечто общее, неспецифическое, но наряду с этим они имеют и качественное различие, специфическое своеобразие. Общее неспецифическое, присущее ряду болезней, одновременно может быть специфическим по отношению к отдельным нозологическим формам.

В патогенезе заболевания в некоторые периоды специфические влияния сводятся на нет, а усиливаются общие неспецифические. В этом и заключается диалектическое единство неспецифического и специфического.

А.В. Снежневский совместно с И.В. Давыдовским, выступая с докладом, посвященным «социальному и биологическому в этиологии психических болезней», на международном конгрессе по социальной психиатрии (Лондон, 1964 г.), предостерегал против «линейного» понимания этиологии болезней. Он подчеркнул, что хотя «линейное» понимание психической травмы, как причины неврозов, правильно, однако не раскрывает всей сложности причинно-следственных отношений, так как причина (психогенная травма), непосредственно вызвавшая заболевание, не равна следствию, ничтожная причина может вызвать далеко идущее следствие.

Исследуя реактивные состояния, мы неоднократно отмечали, что причина и следствие меняются своими местами, и следствие становится причиной неблагоприятного течения реактивного состояния. Так, например, глубокие гуморальные нарушения, которые явились следствием срыва высшей нервной деятельности становятся причиной неблагоприятного течения реактивного состояния, которое теряет свой основной специфический признак - обратимость - и становится необратимым.

Мы уже указывали на три основных признака, являющихся специфическими для пограничных состояний в целом. Необходимо остановиться также на сочетаниях специфического и неспецифического в отдельных подгруппах пограничных состояний.

Для реактивных состояний специфическим является механизм срыва деятельности основных нервных процессов под влиянием психогенного фактора и формирование патодинамической структуры, определяющей специфическую структуру и динамику клинических проявлений реактивного состояния.

Неспецифическим, общепатологическим являются клинически нейтральные синдромы, вызванные общими нарушениями высшей нервной деятельности и наблюдаемые и при других психических заболеваниях (бред, галлюцинации, синдром Кандинского и др.).

Специфичным для динамики реактивных состояний является обратимость, регредиентность процесса, поэтому прогрессирующий тип течения реактивного психоза обыкновенно не бывает таким злокачественным, как это мы наблюдаем при шизофрении, при процессуальном типе течения заболевания. Прогрессирующий тип течения при реактивном психозе обычно быстро и остро приводит к кульминационной точке заболевания, после чего начинается его обратное течение. Таким образом, здесь движущим механизмом остается специфический психогенный механизм, обладающий специфическим свойством обратимости, и это свойство выступает тем больше, чем быстрее течет заболевание.

Наоборот, вялопрогредиентный тип течения, который при шизофрении позволяет сравнительно долго оставаться личности сохранной, для реактивного психоза и является наиболее неблагоприятным. При этом типе течения постепенно ослабляется реактивность организма, истощаются его биологические ресурсы, нарушается клеточный метаболизм, ведущим становится не психогенный механизм, а неспецифический общепатологический, который обладает более патогенным свойством.

К области реактивных состояний относятся реактивные неврозы и реактивные психозы (последние можно отнести к области большой психиатрии, хотя возникают они в рамках пограничных состояний и начинаются с психологически понятной эмоциональной реакции личности).

Специфической патофизиологической особенностью неврозов является резкое преобладание психических нарушений, связанных с патодинамической структурой над общими нарушениями высшей нервной деятельности.

Указанные патофизиологические механизмы определяют клинические специфические для невроза особенности: парциальность психических нарушений, восприятие их как болезненных, критическое к ним отношение.

Специфической особенностью реактивного психоза в отличие от невроза является наличие нарушений, связанных с психогенной патодинамической структурой на ряду с общепатологическими нарушениями высшей нервной деятельности и даже с преобладанием последних. Поэтому помимо чисто психогенных психических нарушений, отражающих конфликтную ситуацию в прямом или негативном виде, имеется клинически нейтральная симптоматика, неспецифическая, характерная и для других психических заболеваний (синдром деперсонализации, синдром Кандинского, бред, галлюцинация и др.).

Специфические для пограничных состояний в целом переходы между нормой и патологией характерны и для динамики отдельных психопатологических симптомов реактивного состояния. Если обратиться к психогенным расстройствам сознания, то иногда бывает трудно найти грань между психологией и психопатологией. Уровень бодрствования или ясности сознания обладает известной градацией. Имеется определенная ступенчатость изменений функционального состояния мозговых структур при психогенных расстройствах сознания.

Диапазон психогенных расстройств сознания очень широк, начиная от специфических, чисто психогенных, психологически обусловленных изменений сознания, которые не всегда носят патологический характер (легкое аффективно-суженное сознание, в основе которого лежит физиологический механизм) и кончая общепатологическими формами глубокого расстройства сознания, в основе которого лежат патофизиологические нарушения (оглушенность, сумеречное расстройство сознания, онероидное, делириозное, аментивное). Однако и эти нозологически нейтральные синдромы расстроенного сознания при психогенных психозах приобретают свои специфические особенности. Этими особенностями являются: нестойкость одних и тех же форм расстроенного сознания и закономерная последовательность смены синдромов расстроенного сознания. Наиболее специфическим и характерным для психогений является аффективно-суженное сознание, которое наблюдается не только в качестве самостоятельного ведущего симптома, но и является почти обязательным этапом при углублении и обратном развитии реактивного психоза.

То же можно сказать по поводу синдромов эмоциональных расстройств. Существуют подвижные переходы между нормальными психологически аффективными реакциями и психопатологическими аффективными реакциями.

Специфические особенности тех или иных синдромов следует рассматривать не изолированно, а в тесной взаимосвязи с их динамикой и типом течения заболевания.

До последнего времени нозологически специфическим считалось угасание эмоциональности при шизофрении и бурное проявление эмоциональной жизни при реактивных состояниях. Однако клиническими и лабораторными исследованиями последнего времени, проведенными в динамике, доказано, что при реактивных психозах также может наблюдаться угасание эффективности. Такое «угасание» эффективности обычно наблюдается при вяло прогредиентном типе течения реактивного психоза, что является неблагоприятным прогностическим признаком. В этом проявляется его специфическая для реактивных психозов особенность.

При вялопрогредиентном типе лечения лабораторные исследования (ЭЭГ, биохимия) позволили установить истощение деятельности адренергического субстрата ретикулярной формации после длительного ее перевозбуждения. Это истощение сопровождается нарушением обменных процессов, нарушением внутриклеточного метаболизма (И.П. Анохина, А.М. Иваницкий, Э.А. Костандов, Г.В. Морозов),снижением «аффективного» тонуса.

Иными словами, «угасание» аффективности само по себе является нозологически неспецифическим, но возникшее как следствие закономерных проявлений изменения материального субстрата, лежащего в основе реактивной болезни, и наблюдаемое только при определенных типах его течения, является специфическим для данной нозологической формы (реактивное состояние).

Если для реактивных состояний характерен механизм срыва деятельности основных нервных процессов, то для психопатии специфичен механизм врожденной, или приобретенной, но более или менее постоянной функциональной недостаточности нервных процессов и закономерная ее динамика, связанная с взаимодействием биологических особенностей, свойственных личности, и психогенных факторов, влияющих на личность, что и определяет структуру клинических проявлений психопатии.

Эти специфические для всей группы психопатий признаки являются общими и по отношению к ее отдельным группам: ядерным и краевым формам. Однако необходимо выявить качественные различия этих двух групп. Несмотря на то, что психогенные влияния играют большую роль во всех случаях формирования психопатий, роль их в генезе ядерной и краевой формы различна.

При ядерной психопатии внешний фактор выступает, в большей степени, в качестве момента реализирующего, выявляющего наследственно предуготованные механизмы. При краевых формах психопатии психогенные влияния преобразуют, моделируют, модифицируют биологические особенности данной личности. Эти механизмы и определяют качественное различие клинических проявлений ядерных и краевых форм психопатий. Специфическим клиническим для краевых форм признаком, отличающим его от ядерных психопатий, является отражение в структуре психопатии особенностей конкретной психотравмирующей ситуации, т.е. наличие определенной корреляции между формой психопатии (истерические, возбудимые, тормозимые) и содержанием психогенного влияния («кумир семьи», «золушка», гиперопека и др.).

С точки зрения динамики психопатий мы выделяем:

1. Компенсации и декомпенсации, т.е. выработку вторичных компенсаторных характерологических особенностей и срыв этих компенсаторных образований (Н.К. Шубина).

2. Психопатические реакции, т.е. реакции в пределах психопатических ресурсов личности в плане усиления психопатических черт характера. Эти реакции выявляются в привычных формах реагирования определенной структуры психопатических личностей (возбудимые, тормозные) или же в форме общих, однотипных для всех групп психопатий реакций, например, реакция протеста, мимо-реакция (реакция «в сторону» - М.Г. Ревенко).

3. Психогенные реакции или реактивные состояния у психопатических личностей, т.е. клинически очерченные реактивные неврозы или реактивные психозы, иногда специфически видоизмененные под влиянием психопатической почвы, из которой они возникли (Н.И. Фелинская).

4. Психогенное постреактивное развитие личности, т.е. развитие личности после перенесенного реактивного состояния (которое проявилось в форме невроза или реактивного психоза). Если источником развития является невроз, то следует говорить о невротическом развитии (Н.И. Фелинская, К.Л. Иммерман, В.А. Гурьева).

5. Психопатическое или патохарактерологическое развитие личности, т.е. постепенное формирование под влиянием ситуационных психогенных факторов психопатической структуры («краевая» форма психопатии - О.В. Кербиков).

6. Патологическое развитие личности, т.е. развитие психопатической личности, которое возникает под влиянием психогенного фактора и приводит к формированию патологического психотического симптомокомплекса (сутяжное, паранойяльное развитие, ипохондрическое и др.).

В перечисленных нами формах динамики психопатий непосредственное участие принимает психогенный фактор, поэтому они очень близки к реактивным состояниям (особенно психогенные реакции психопатических личностей, психогенное развитие личности, психопатическое развитие личности). Однако во всех этих состояниях, хотя психогенный фактор и является движущим механизмом, все же основная роль принадлежит структуре и динамике личности.

Другое взаимоотношение между личностью и психогенным фактором мы наблюдаем при реактивных состояниях. Тут ведущим является психогенный фактор, который до известной степени нивелирует личность, накладывает определенный клинический штамп на все проявления болезненного состояния.

К области пограничных состояний относятся и так называемые исключительные состояния. Исключительные состояния - это сборная группа, неоднородная по своей нозологической природе. К ним относятся патологический аффект, реакция короткого замыкания, сумеречные и просоночные состояния. Название - «исключительные» - определяется тем, что эти состояния являются исключительными для обычного состояния личности и исключают вменение в период совершения правонарушения (И.Н. Введенский).

К пограничным состояниям могут быть отнесены и исключительные состояния, возникновение которых обусловлено психогенным фактором. Особенностью исключительных состояний «психогенного генеза» является и то, что к ним близко примыкают аффективные состояния не психотического характера. С этой точки зрения название «исключительные» можно толковать и в том плане, что они возникают лишь в исключительных случаях, как проявление патологии, чаще же они являются нормальными психологическими состояниями. В связи с этим они также могут быть отнесены к пограничным состояниям.

Подобно другим формам пограничных состояний, обладающим своей нозологической специфичностью, исключительные состояния психогенного генеза также могут быть рассмотрены в рамках отдельных нозологических единиц. Так, истерические сумеречные состояния следует отнести к области истерических психозов. Патологический аффект относится к группе аффективных реакций, т.е. к области реактивных состояний. Если аффективные реакции являются выражением динамики психопатии, то их надо рассматривать, как психопатические реакции, в рамках психопатии. Так называемые «реакции короткого замыкания» можно отнести к аффективным реакциям, т.е. реактивным состояниям, они также являются проявлением подвижного перехода от нормы к патологии, т.е. состояниями пограничными. И.Н. Введенский подчеркивал, что длительное накопление аффективного переживания и укороченный путь его разрешения может быть характерен для динамики любой психологически понятной реакции. Однако в некоторых случаях так называемая «реакция короткого замыкания» переходит в иное качество, становится патологической. Это происходит в тех случаях, когда длительное накапливание аффекта приводит к срыву высшей нервной деятельности, который проявляется в клинически выраженных признаках: в расстройстве сознания по типу патологически суженного (в отличие от нормального варианта суженного сознания) и в патологических автоматизмах (в отличие от физиологических автоматизмов).

Таким образом, пограничные состояния имеют специфические особенности, характерные для всей группы в целом, а также специфические черты, характерные для отдельных форм, входящих в группу пограничных состояний, что и является основанием для их классификации.

Эти общие для всех форм пограничных состояний особенности дают возможность их объединить в самостоятельную группу. Однако наличие общих закономерностей не исключает более частных проявлений, качественная определенность которых ложится в основу выделения различных форм пограничных состояний. Изучение общих и частных проявлений, сливающих и одновременно разъединяющих отдельные формы пограничных состояний должно лечь в основу их дифференцированной судебно-психиатрической оценки.

Источник информации: Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия. М.: РЛС-2006. — 1280 c.
Справочник издан Группой компаний РЛС ®

Психические заболевания это не то, о чем принято говорить, поэтому про пограничное расстройство личности – его симптомы, схемы лечения, медицинские прогнозы – известно значительно меньше, чем про шизофрению или депрессию. Однако с проявлениями данного диагноза сталкивается большое количество человек, что требует повышать степень информированности населения. Почему возникает такая проблема и что с ней делать?

Что такое пограничные состояния в психиатрии

Если у пациента диагностируется слабый уровень нарушений психики – когда больному удается контролировать реальность и до характера патологии заболеванию далеко, – в медицине это отмечается как пограничное состояние. Представлены такие нарушения целым рядом расстройств и даже симптомокомплексов:

• психосоматических;
• неврозоподобных;
• невротических;
• аффективных;
• нейроэндокринных;
• нейровегетовисцеральных.

Данный термин в официальную медицину был введен в середине 20-ого столетия и сегодня крепко связан с диагнозом диагнозом «пограничное личностное расстройство», в МКБ-10 имеющее код Ф60.31. Долгое время в пограничные состояния психиатры относили любые нарушения психики, что создавало «диагностический хаос» и невозможность вывести четкие признаки для постановки точного диагноза.

Причины заболевания

Согласно статистическим данным, с пограничным расстройством личности (ПРЛ) живут около 3% населения земного шара, однако данное заболевание находится «в тени» более сложных, поэтому часть случаев не учтена. Проявления таких нарушений психики развиваются преимущественно у лиц в возрасте 17-25 лет, но появиться могут еще у ребенка, однако не диагностируются ввиду физиологической нестабильности детской психики. Причины, приводящие к этой болезни, делят на 4 группы:

• Биохимические – объясняются дисбалансом нейромедиаторов: химических веществ, отвечающих за регуляцию проявлений эмоций. Дефицит серотонина становится причиной депрессии, при нехватке эндорфина нервная система не может противостоять стрессам, а снижение уровня дофамина приводит к отсутствию чувства удовлетворения.
• Наследственная предрасположенность – специалисты не исключают варианта, при котором неустойчивая психика может быть заложена в ДНК, поэтому зачастую ПРЛ страдают люди, чьи близкие родственники тоже имели нарушения психоэмоционального поведения.
• Недостаток внимания или насилие в детском возрасте – если ребенок не ощущал родительской любви или столкнулся со смертью/уходом близких в раннем возрасте, за родителями было замечено частое физическое или эмоциональное насилие (особенно это касается высоких требований, предъявляемых к ребенку), это может быть причиной психологической травмы.
• Воспитание в семье – для гармоничного развития личности ребенок должен ощущать родительскую любовь, но знать границы и понятие дисциплины. Когда микроклимат в семье нарушается с перевесом диктаторской позиции или избыточным поощрением, это становится причиной сложностей в последующей социальной адаптации.

Пограничные психические расстройства - симптомы

Синдром бордерлайна (сокращено от англоязычного названия болезни «borderline personality disorder) может иметь длинный перечень проявлений, которые не обязательно будут присутствовать в полном объеме даже у тяжело больного человека. Согласно официальным данным, у пациентов, которым диагностировали ПРЛ, зачастую наблюдаются:

• повышенная тревожность;
• депрессивные состояния (в тяжелом случае – психическая анестезия);
• импульсивность;
• потеря контроля над эмоциями;
• интенсивные дисфории, сменяющиеся эйфориями;
• проблемы с социальной адаптацией;
• нарушения аутоидентификации;
• демонстрация антисоциального поведения (до наркомании, злоупотребления алкоголем, криминальных действий).

Межличностные отношения

Проблемы с существованием в социуме в разных формах присущи людям с пограничным расстройствам личности. Зачастую здесь наблюдается невозможность прийти к консенсусу и категоричное отстаивание своего мнения, что постоянно приводит к конфронтации с окружающими. Больной с ПРЛ не видит себя виноватой стороной, а полагает, что никто не осознает его правоты и ценности. Проблемы межличностных отношений не исключены даже в семье, при этом они могут сопровождаться даже сексуальным насилием, поскольку сопряжены с неконтролируемыми эмоциями.

Страх одиночества

Для большинства форм пограничного расстройства личности характерен главный общий симптом – это боязнь остаться в одиночестве, даже когда предпосылки к этому отсутствуют. Человек может полностью отвергать чувство любви, что приводит к разрыву отношений до того, как это сделает противоположная сторона. Это провоцирует сложности во взаимоотношениях с лицом, имеющим пограничное личностное расстройство. У большинства людей (особенно у молодых женщин), испытывающих тревогу такого рода, имеются детские психологические травмы, связанные с родителями.

Категоричность мнений и суждений

При пограничном расстройстве личности человек видит мир исключительно в черно-белых тонах, что становится причиной либо чистого безумного восторга происходящим, либо уничтожающей депрессии от ситуации. Жизнь для таких людей или потрясающая, или ужасная: полутонов нет. Даже на самые мелкие неудачи у них наблюдаются серьезные проявления раздражительности. За счет такого восприятия появление суицидальных мыслей свойственно 80% лиц, имеющим пограничное личностное расстройство.

Склонность к саморазрушению

На фоне частых депрессивных состояний, которые сопутствуют внутреннему напряжению, у человека, страдающего пограничным расстройством психики, возникают суицидальные наклонности или попытки самонаказания. К самоубийству приходит только 10% больных – у остальных все оканчивается самоповреждениями, которые являются способом сбросить напряжение или привлечь внимание, выражением аутоагрессии, методом невербального общения и подавления гипервозбудимости. Проявляться это может в любых действиях, ведущих к ухудшению здоровья и повреждению своего тела.

Нарушение восприятия собственной личности

Заниженная самооценка на фоне идеализации других – относительно слабый признак ПРЛ, но самый распространенный и идущий из детства. Если психическое расстройство находится в более тяжелой форме, человек может сталкиваться с постоянной сменой оценки своего характера и возможностей, а сами «переключения» не будут иметь четких предпосылок. В некоторых случаях больные даже отмечают ощущение потери собственной личности и невозможность чувствовать факт существования.

Отсутствие контроля за поведением

Наличие различного рода маний – яркий симптом пограничного личностного расстройства, при котором можно наблюдать импульсивность поведения в любых ситуациях. Человек с ПРЛ характеризуется неконтролируемыми эмоциями, поэтому он может испытывать болезненную тягу к чему угодно, расстройства пищевого поведения, сталкиваться с параноидальными мыслями, сексуальной распущенностью, алкогольной и наркотической зависимостью. Не исключены состояния внезапных изменений мыслей и действий – за хорошим настроением следуют дистимическая фаза или спонтанные вспышки гнева.

Диагностика­

За счет современного взгляда на коморбидность в психиатрии отделить ПРЛ от ряда иных заболеваний, сопряженных с расстройством личности, трудно. У пациентов, которым ставится такой диагноз, наблюдаются склонность к употреблению психоактивных веществ, симптомы биполярных расстройств, социальные фобии, обсессивно-компульсивные расстройства, депрессивные состояния. Диагностика производится при помощи:

• физического осмотра;
• изучения истории болезни;
• разбора клинических проявлений для выявления ключевых признаков (не менее 5-ти);
• проведения тестирования.

Дифференциальная диагностика

По своим проявлениям пограничное расстройство личности схоже с большим количеством психических заболеваний, но требует особого подхода в лечении, поэтому необходимо проводить четкую дифференциацию между ПРЛ и шизофренией, психозом, биполярными расстройствами, фобиями, аффектическими состояниями. Особенно это касается ранней стадии всех перечисленных заболеваний, где симптоматика практически идентична.

Критерии оценки­

Специалисты при выявлении пограничного расстройства личности делают акцент на нарушении восприятия собственного «Я», постоянных переменах мышления, увлечений, суждений, легкости попадания под чужое влияние. Международные классификации болезней 9 и 10 пересмотров уточняют, что помимо общих признаков расстройства личности у больного должны присутствовать:

• ярко выраженная тенденция к импульсивным действиям с причинением себе вреда;
• поведенческие взрывы на фоне их осуждения социумом;
• приложение усилий к предотвращению участи быть покинутым;
• расстройство идентичности;
• рецидивы попыток суицида;
• диссоциативные симптомы;
• параноидные идеи;
• ощущение опустошенности;
• частые приступы раздражительности, неспособность контролировать гнев.

Тест

Простым методом диагностики, который можно использовать даже самостоятельно, является тест из 10 вопросов. Некоторые специалисты для удобства его сокращают, поскольку подозрения на ПРЛ можно выдвинуть уже после 3-4 утвердительных ответов. Список вопросов (с ответом «да»/«нет») следующий:

1. Если у вас ощущение манипулирования вашим сознанием?
2. Замечаете ли вы быструю смену вспышек гнева спокойным отношением к ситуации?
3. Вы чувствуете, что вам все лгут?
4. Получаете ли вы необоснованную критику в отношениях?
5. Боитесь ли вы просьб сделать что-то для вас, потому что в ответ вас выставят эгоистом?
6. Предъявляют ли вам обвинения в том, что вы не совершали/говорили?
7. Вы вынуждены скрывать собственные желания и мысли от близких?

Психотерапевтическое лечение

Основным способом воздействовать на пограничное состояние психики являются сеансы психотерапии, во время которых со стороны пациента должно сформироваться крепкое доверие к специалисту. Терапия может быть групповой и индивидуальной, преимущественно используется диалектико-поведенческая методика. Классический психоанализ для лечения пограничного расстройства врачи не рекомендуют, поскольку это способствует росту и без того повышенного уровня тревожности больного.

Диалектико-поведенческая терапия

Самым результативным методом воздействия на пограничное расстройство личности считается попытка показать пациенту возможность взгляда на выглядящую безвыходной ситуацию с нескольких сторон – это суть диалектической терапии. Специалист помогает пациенту развить навыки, контролирующие эмоции, при помощи следующих модулей:

• Индивидуальные сеансы – обсуждение предпосылок вызывающих беспокойство переживаний, анализ последовательностей действий, поведенческих проявлений, опасных для жизни.
• Групповые сеансы – выполнение упражнений и домашних заданий, проведение ролевых игр, направленных на стабилизацию психики в посттравматическом стрессовом состоянии, повышение эффективности межличностых отношений, контроль эмоций.
• Телефонный контакт для преодоления кризисного состояния, во время которого специалист помогает пациенту использовать полученные на сеансах навыки.

Когнитивно-аналитические методы

Суть такой терапии кроется в образовании модели психологического поведения и анализе ошибок мышления больного для выделения проблем, от которых нужно избавляться для устранения расстройства личности. Акцент делают на внутренний опыт, чувства, желания и фантазии пациента, чтобы сформировать критическое отношение к симптомам болезни и выработать навыки для самостоятельной борьбы с ними.

Семейная терапия

Обязательным моментом в схеме лечения человека, имеющего пограничное расстройство личности, является работа психотерапевта с его близкими. Специалист должен дать рекомендации по оптимальному взаимодействию с больным, способам помощи в критических ситуациях. В задачи психотерапевта входит создание доброжелательной обстановки в семье больного, чтобы уменьшить степень тревожности и двухстороннего напряжения.

Как лечить пограничные нервно-психические расстройства медикаментозно

Прием лекарственных препаратов при таком диагнозе преимущественно назначается только в случае сильных депрессивных состояний, на фоне которых предпринимаются попытки суицида, либо при наличии биохимической предпосылки к ПРЛ. Не исключено введение в терапевтический курс медикаментов для пациентов, подверженных паническим атакам, или же проявляющим явное асоциальное поведение.

Препараты лития и противосудорожные средства

По данным медицинской статистики, пограничное расстройство личности преимущественно лечат психотропными препаратами на основе солей лития (Микалит, Контемнол), помогающих при маниакальных фазах, тяжелых депрессиях, суицидальных наклонностях через воздействие на нейромедиаторы. Дополнительно могут назначаться противосудорожные нормотимики, стабилизирующие настроение: Карбамазепин, Габапентин.

Антидепрессанты

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина врачи считают целесообразным назначать при ПРЛ, сопровождающихся лабильностью настроения, эмоциональными срывами, дисфорией, вспышками ярости. Преимущественно врачи рекомендуют Флуоксетин или Сертралин, эффект от которых появится через 2-5 недель. Дозировка обоих лекарств устанавливается индивидуально, начальная – 20 мг/день утром для Флуоксетина и 50 мг/день для Сертралина.

Антипсихотики второго поколения

Применение атипичных нейролептиков не провоцирует двигательных неврологических нарушений и повышения пролактина, а на общую симптоматику личностных расстройств и когнитивные нарушения эти препараты воздействуют лучше антипсихотиков первого поколения. Преимущественно пациентам с высокой возбудимостью врачи назначают:

• Оланзапин – имеет выраженную антихолинергитическую активность, воздействует на аффективные нарушения, но может провоцировать сахарный диабет.
• Арипипразол – частичный антагонист дофаминовых и серотониновых рецепторов, максимально безопасен.
• Рисперидон – самый мощный антагонист Д2-рецепторов, подавляет психотичное возбуждение, но не рекомендован при депрессии.

Нормотимики

Стабилизаторы настроения помогают смягчать или воздействовать на длительность рецидивов аффективных состояний, сглаживать проявления резких перемен настроения, вспыльчивости, дисфории. Некоторые нормотимики имеют антидепрессивное свойство – преимущественно это касается Ламотриджина, либо противотревожное (группа вальпроатов). Для лечения ПРЛ зачастую назначают Нифедипин, Топирамат.

Видео

Нашли в тексте ошибку?
Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

Пограничное расстройство личности (ПРЛ) – одно из самых распространенных и, в то же время, одно из самых трудноизлечимых форм расстройств личности. Больные данным заболеванием могут наносить вред не только себе. Нередко они отравляют жизнь и окружающим их людям.

Что такое пограничное расстройство личности?

ПРЛ – психическое заболевание, которое выражается в крайней эмоциональной нестабильности больного, его импульсов и чувств. Важно также, что эти обострения эмоций возникают лишь в процессе взаимодействия с другими людьми, а не сами по себе.

Именно по отношению к таким людям со стороны окружающих чаще всего употребляется слово «психопат». Тем не менее, ПРЛ – это болезнь, в которой больной не виноват. Проявления заболевания – это не природная испорченность, невоспитанность или злоба. Как и всякую болезнь, ПРЛ необходимо лечить. Ведь заболевание серьезно ухудшает качество жизни пациента. Страдает при этом не только сама личность больного, но и окружающие его люди.

Болезнь имеет несколько степеней тяжести. Если при легкой степени больные более-менее социализированы, то при тяжелой они могут быть неработоспособны, у них высока вероятность .

Иногда ПРЛ выделяют в отдельную психическую болезнь, иногда рассматривают заболевание как разновидность эмоционально неустойчивого расстройства. В МКБ-10 болезнь обозначена под кодом F60.3.

Причины пограничного расстройства

Хорошо известно, что заболевают чаще всего те люди, которые уже имеют близких родственников, страдающих данной болезнью. Наличие родственников с этой болезнью в 5 раз увеличивает вероятность возникновения симптомов расстройства.

С другой стороны, развитию пограничного расстройства способствуют перенесенные ребенком в детстве психологические травмы. Это может быть:

• насилие (физическое или эмоциональное) со стороны родителей,
• их или отсутствие должного внимания по отношению к ребенку,
• пренебрежение родителями своих обязанностей,
• потеря близкого человека,
• психические расстройства у родителей,
• частые скандалы в семье,
• длительные расставания в детстве с близкими людьми,
• запрет на выражение эмоций,
• неадекватные требования к ребенку со стороны родителей,
• сексуальное насилие или домогательства.

Среди больных немало воспитанников детских домов. Однако у многих больных не наблюдается каких-то психологических предпосылок или травмирующих ситуаций в детстве.

У больных ПРЛ часто выявляются некоторые отклонения в строении мозга, а также в активности отдельных его участков по сравнению с нормой. В частности, у больных наблюдается гиперактивность лимбической системы, нарушения в работе миндалевидного тела, связанные с опознаванием эмоций на лицах других людей. У префронтальной коры головного мозга, ответственной за самоконтроль, активность обычно снижена. Может быть уменьшен объем гиппокампа, что отрицательно влияет на запоминание событий, связанных с межличностными отношениями.

У пациентов с ПРЛ усиленно вырабатывается гормон стресса- . Также существуют аномалии в объемах синтеза и работе некоторых нейромедиаторов, таких, как серотонин и дофамин. Активность серотониновых рецепторов у больных может быть снижена, а «гормон радости» – дофамин вырабатывается не в ответ на положительные события, а в ответ на негативные, что побуждает больного искать ситуаций, приносящих отрицательные эмоции.

Однако не совсем ясно, являются ли эти отклонения генетически обусловленными или же возникают в период развития мозга в детстве. Вполне возможно, что генетическая предрасположенность играет свою роль, однако формирование болезни происходит под воздействием экзогенных факторов, таких, как неблагоприятная психологическая обстановка.

Кто болеет ПРЛ?

Заболеванию больше подвержены женщины. Они страдают им примерно в 3 раза чаще, чем мужчины. Всего же ПРЛ подвержено до 3% людей. Это огромная цифра, и поэтому многие психиатры считают, что по сравнению с другими личностными расстройствами данное заболевание общественное мнение склонно недооценивать.

В подростковом и молодом возрасте болезнь наблюдается чаще. В среднем клиническая картина пограничного расстройства формируется к 25 годам. С возрастом проявления заболевания обычно сглаживаются. Однако если заболевание выявлено в подростковом возрасте, оно обычно лучше поддается лечению. Чаще всего заболевание возникает у тех, кто вырос в неблагополучных семьях, семьях с небольшим достатком, в детских домах.

Опасность ПРЛ

Среди страдающих ПРЛ очень высокий процент самоубийств. Почти 80% больных задумываются о том, чтобы свести счеты с жизнью. Примерно каждый десятый больной доводит до завершения попытку суицида. Каждый третий самоубийца страдал ПРЛ, и есть также предположение, что значительное число остальных самоубийц также страдали этим расстройством, которые не было диагностировано при их жизни. Больные также предпринимают много неудачных попыток суицида. Наибольшее количество суицидальных попыток наблюдается в подростковом возрасте (13-15 лет).

Кроме того, очень часто люди, страдающие ПРЛ, наносят себе различные телесные повреждения.

Не меньшие страдания больные приносят и окружающим их людям. Чаще всего это агрессия психологического рода. Однако нередко больные могут применять и физическое насилие по отношению к окружающим.

У больных чаще, чем у прочих людей, развивается патологическая тяга к спиртному, наркотическая зависимость, что создает дополнительные серьезные риски для здоровья.

Симптомы

Типичные симптомы ПРЛ можно сгруппировать по 4 основным параметрам:

• эмоциональная нестабильность,
• импульсивное поведение,
• интенсивные и нестабильные отношения с другими людьми,
• нарушенные паттерны восприятия.

При эмоциональных вспышках чаще проявляются такие эмоции, как:

• гнев,
• печаль,
• паника,
• стыд.

Перепады настроения у больных могут длиться часами и даже днями. Но чаще всего смена настроений происходит очень быстро. В течение нескольких часов настроение больного может смениться с депрессивного на тревожное, а затем наступает приступ гнева.

ПРЛ-больные – это люди, которые не могут контролировать свои эмоции. Это один из главных симптомов. Любое негативное воздействие со стороны других людей, такое, как отказ в чем-то или критика, они воспринимают чересчур эмоционально и неадекватно. Однако окружающие могут и не давать никаких поводов больным для эмоциональных порывов. Одного и того же человека больные могут в отдельные моменты как любить, так и ненавидеть. Это отношение больные не оставляют внутри себя, они зачастую подвергают близких им людей настоящему террору. Больных часто мучают приступы неконтролируемого гнева, который они могут выплеснуть на окружающих людей, неважно, близких или чужих.

Другой важный симптом – боязнь быть отвергнутыми со стороны окружающих. Это отвержение может быть реальным, но чаще всего оно существует лишь в воображении пациента. Страдающие данным расстройством – экстраверты, не склонные замыкаться в себе, и плохо переносящие одиночество. При этом больным кажется, что они всеми оставлены.

Страдающие пограничным расстройством склонны выстраивать интенсивные отношения с людьми, однако эти отношения не отличаются стабильностью и носят хаотичный характер. Отношения, которые пытаются построить больные со своими партнерами, зачастую напоминают отношения между ребенком и родителем. Однако в силу естественных причин подобные отношения между взрослыми людьми невозможны, и этот фактор является провоцирующим в отношении эмоциональной нестабильности больного.

Столь же полярны и перепады отношения к себе. Большинство больных не понимают, кто они такие, и что с ними происходит. Нередко они вообще сомневаются в том, что существуют на самом деле.

Однако чаще всего больные склонны недооценивать и ненавидеть себя. Отсюда и склонность к суицидальным попыткам, к телесному самоистязанию. Больные в приступах гнева к себе нередко наносят себе порезы, ожоги, увечья, тушат сигареты о кожу, прокалывают кожу иглами. Нанесение увечий может быть как спонтанным, так и тщательно обдуманным. Некоторым это помогает ощутить реальность своего существования, свое тело. Некоторые пограничные пациенты подобным образом наказывают себя за неправильное поведение. Следовательно, ощущение боли в каком-то смысле приносит человеку удовлетворение. Вся жизнь для больного представляет собой борьбу и внутреннее нервное напряжение.

Во многом восприятие жизни при ПРЛ похоже на восприятие жизни при депрессии, однако есть и существенная разница в симптомах этих заболеваний. Если страдающий депрессией не видит в жизни ничего хорошего, то пограничный больной считает, что он вообще не живет. Кроме того, больные ПРЛ могут испытывать и глубокие позитивные эмоции, прежде всего, тогда, когда их отношения с другими людьми складываются удачно. В такие периоды жизни больные демонстрируют свои лучшие эмоциональные качества – доброту, любовь, дружелюбность, мягкость характера. В эти периоды они счастливы и полны жизненной энергии. Однако, стоит только появиться небольшой трещинке в отношениях, как позитивные эмоции сменяются чувствами ярости, гнева, обиды. А отношение к такому человеку меняется на диаметрально противоположное, иногда за несколько секунд. Тот, кто ранее представлялся ангелом, теперь кажется дьяволом. Больные воспринимают мир в черно-белых тонах, для них не существует оттенков, как в отношениях к окружающим, так и в отношении к самим себе.

Для страдающих ПРЛ жизнь на грани, игра с опасностями и со смертью обычное дело. Это проявление импульсивности их характера. Подобное свойство может выливаться в склонности к агрессивному вождению, беспорядочному незащищенному сексу, игре в азартные игры, бездумной трате денег, обжорству, алкоголизму и наркомании. Больные любят татуировать свое тело, причем очень часто в татуировках присутствует тематика смерти. Нередко рискованные и безрассудные поступки на грани являются следствием чувства внутренней пустоты и стремления ее чем-то заполнить.

Больные данным расстройством – очень ранимые люди, которых может задеть и уязвить до глубины души любое неосторожное слово или взгляд, на которые нормальные люди не обратили бы никакого внимания. Они часто страдают от пустоты и одиночества. Кроме того, это очень конфликтные люди. Из-за повышенного уровня конфликтности больные часто меняют место работы или вообще не могут ее найти. Из-за этого ощущение ненужности, отверженности всеми еще более усугубляется. Больные зачастую не способны воспринимать эмоции других людей, мотивы их поступков.

Больные также могут страдать от чувства отрыва от реальности, слышать различные голоса в голове, у них может развиваться паранойя, возникать галлюцинации. Паранойяльные мысли могут выражаться в ощущении того, что окружающие могут чем-то повредить больному. Однако в отличие от настоящей паранойи подобные идеи мимолетны и нестабильны.

Среди страдающих заболеванием немало людей с высоким интеллектом и творчески одаренных. Тем не менее, из-за неверного отношения к себе и к миру они не могут реализовать свои способности.

Импульсивное и асоциальное поведение обычно не может контролироваться больным. Однако он при этом часто осознает неправильность своих поступков, что причиняет ему большие страдания.

Течение болезни имеет волнообразный характер. Периоды обострений могут сменяться достаточно длительными периодами улучшения состояния, когда проявления эмоциональной нестабильности почти полностью отсутствуют. Это затрудняет лечение, так как если в период кризиса больной может обратиться к врачу, то после того, как наступит улучшение, лечение обычно прекращается. В результате никакого прогресса в терапии не наблюдается, так как болезнь требует непрерывного наблюдения психиатра.

Болезнь нередко сочетается с другими психическими патологиями:

• генерализованным тревожным расстройством,
• паническим расстройством,
• неврозом навязчивых состояний,
• маниакально-депрессивным психозом.

Среди прочих личностных психических расстройств одновременно с ПРЛ чаще всего встречаются следующие формы:

• параноидное,
• зависимое,
• нарциссическое,
• избегающее,
• шизотипическое,
• драматическое,
• антисоциальное.

Также болезнь может сопровождаться:

• паническими атаками,
• синдромом дефицита внимания с гиперактивностью.

Диагностика

Пограничное расстройство личности трудно диагностировать. Связано это с тем, что симптомы имеют большое разнообразие, а болезнь отличается непостоянным течением. Кроме того, она часто соседствует с другими психическими расстройствами.

Больные не так уж часто обращаются к врачу. Ведь у них редки явные отклонения от нормы – галлюцинации, бред. В происходящем больные обычно винят окружающих или обстоятельства. Окружающие воспринимают больных как испорченных, эксцентричных, невоспитанных людей, но отнюдь не как больных. Правда, страдающего заболеванием можно нередко вычислить по наносимым им себе повреждениям. Но большинство больных тщательно скрывают их от окружающих. Нередко пациенты попадают к психиатру лишь после неудавшихся суицидальных попыток.

Необходимо отделить это расстройство психики, прежде всего, от биполярного аффективного расстройства. В отличие от биполярного расстройства при ПРЛ перемены настроения происходят очень быстро и случаются по несколько раз за день. К тому же они чаще вызваны внешними событиями, а не внутренними переживаниями пациента. Тем не менее, нередко эти два расстройства сочетаются. Кроме того, необходимо дифференцировать болезнь от шизофрении, шизотипического, драматического и антисоциального расстройства, расстройства идентичности, тревожно-фобических и аффективных состояний.

Диагностируется заболевание чаще всего при помощи тестирования пациента и беседы с ним. Во время общения с пациентом врач может обратить внимание на свойственные для расстройства симптомы:

• ожидание особого подхода к пациенту,
• эмоциональные реакции на изменения времени встречи,
• частые телефонные звонки,
• неуверенность при прямом зрительном контакте,
• сопротивление предлагаемым переменам.

Существенную роль играет исследование семейного анамнеза и жизненного анамнеза самого больного, опрос близких пациента. Лабораторные и инструментальные исследования имеют второстепенное значение. Большинство психиатров не скрывают от пациента правду о его болезни. Важно, чтобы он знал о том, что означает его состояние, что он не один такой несчастный во всем свете. Это поможет ему лучше справляться с приступами болезни.

Правильная диагностика патологии очень важна, так как неправильно поставленный диагноз ведет к некорректной терапии, в том числе, и лекарственной, что только ухудшает состояние пациента.

Диагностические критерии DSM-5

Согласно критериям классификации DSM-5, симптомы ПРЛ выглядят так:

• патологический страх перед одиночеством, боязнь быть покинутым и отверженным и склонность прилагать чрезмерные усилия для противодействия данной угрозе (реальной или мнимой);
• установление интенсивных и одновременно нестабильных межличностных отношений, сопровождающихся чередованием моментов идеализации и обесценивания других людей, вовлеченных в эти отношения;
• неверная самоидентификация;
• импульсивность, выражающаяся в поступках, направленных на причинение себе вреда (как минимум, в двух различных сферах);
• суицидальное поведение или акты физического самоповреждения;
• переменчивость настроения, кратковременные приступы тревоги и раздражения;
• чувство опустошенности и скуки, бессмысленности собственного существования;
• эпизодические проявления сильного гнева или невозможность контролировать чувство гнева, что выражается в агрессивном поведении;
• эпизодические параноидные идеи преходящего характера, подозрительность, чувство деперсонализации.

Для того, чтобы диагностировать болезнь, необходимо, чтобы у больного наблюдалось как минимум 5 из перечисленных симптомов

ПРЛ-психиатрия: что это такое?

ПРЛ – трудноизлечимое заболевание. Полное излечение маловероятно, терапия направлена лишь на то, чтобы научить больного контролировать себя, повысить уровень социальной адаптации, снизить выраженность симптомов. Главная методика лечения – психотерапия. Психологическая помощь позволит больному изменить мнение о себе и отношение к себе, свой образ жизни, научиться справляться с эмоциями, защищать себя от тревог и стрессов, уменьшить проявления импульсивности, научить ладить с окружающими. Важно, чтобы пациент мог бы обсуждать с врачом свои проблемы и совместными усилиями находить их решения.

Если пациент страдает от алкогольной зависимости или зависимости от наркотических веществ, эти состояния также требуют лечения. При психотерапевтическом лечении важно чтобы между пациентом и врачом установились бы доверительные отношения, чтобы пациент мог бы без опаски рассказывать врачу о своих чувствах. В противном случае эффект от лечения будет нулевой. Если же доверительной связи между врачом и пациентом установить не удалось, то лучше всего подобрать другого специалиста.

Близким больного также может потребоваться квалифицированная консультация психотерапевта – для того, чтобы знать, как вести себя с пациентом, и как преодолевать сложности, возникающие в результате его болезни.

Лечение обычно проводится в домашних условиях, госпитализации пациента не требуется. Исключение составляют лишь ситуации, когда очень велик риск суицидального поведения или нанесения пациентов себе физического вреда. Также госпитализация может потребоваться при лечении наркотической или алкогольной зависимости.

Терапия пограничных состояний – небыстрый процесс. Нельзя сказать заранее, сколько он займет, и завершится ли успехом вообще. Кому-то могут потребоваться месяцы, а кому-то годы для того, чтобы ощутить положительные изменения в своем состоянии.
Существует два метода лечения – при непосредственном контакте психиатра с больным и в рамках групповой терапии пациентов с ПРЛ.

Лекарственные препараты назначаются редко. Некоторый эффект имеют нейролептики и нормотимики, при сопутствующих депрессиях назначаются , при выраженной тревожности – транквилизаторы.

Нельзя заранее предсказать, будет ли успешной терапия. На это влияет много факторов – тяжесть заболевания, возраст пациента, уровень его социальной адаптации, профессиональной самореализации, отношения в семье, готовность близких помогать больному, желание самого пациента.

Как следует общаться с больными?

Жизнь рядом с пограничным больным будет представлять большую сложность для его близких, если они не будут понимать, что руководит им, как необходимо вести себя с ним. Прежде всего, в конфликтной ситуации нельзя поддаваться соблазну реагировать так же, как и больной, отвечать агрессией на агрессию. Необходимо предложить человеку обсудить ситуацию спокойно. Нельзя поддаваться эмоциям и в то же время следует сохранять контакты с человеком. Ни в коем случае нельзя при конфликте отталкивать от себя больного.

С другой стороны необходимо осознавать, что эмоции, проявляемые больным, совершенно искренни, это не хитрость с целью привлечь к себе внимание, не попытка манипулировать. Поступки и действия больных могут быть неадекватны, однако эти люди действительно верят в то, что испытывают. Поэтому неверной будет тактика ухода, оставления больного один на один со своими чувствами. Больной не успокоится сам по себе, наоборот, его чувство одиночества и покинутости только усилится.

Конечно, само по себе правильное поведение по отношению больному не способно излечить его, однако при этом не создаются предпосылки к усугублению симптомов. Лучше всего помогает общению с больным уверенность в себе. Если же человек не уверен в себе, и сам не может адекватно вести себя в конфликтных ситуациях, то ему будет очень сложно наладить контакт с пациентом.

Профилактика

Предпосылки к развитию болезни формируются еще в раннем детстве. Поэтому правильное воспитание ребенка поможет предотвратить возникновение данной патологии. Ребенок должен быть огражден от психологического и, тем более, физического, насилия. Между ним и родителями должны быть установлены доверительные отношения. Нельзя запрещать ребенку выражать свои эмоции. При тяжелых событиях в жизни ребенка, таких, как утрата близких, развод родителей, необходима помощь детского психолога. На малейшие симптомы девиантного поведения, такие, как стремление к самоповреждению, бездумные и опасные поступки, употребление наркотиков и алкоголя в подростковом возрасте необходимо обращать самое пристальное внимание.

«Пограничники» – люди с нарушенной системой адаптации в социуме. Затруднена способность усваивать информацию, адекватно ее перерабатывать и реагировать в соответствии с социальными нормами. Сбой наблюдается сразу в нескольких важных системах – как правило, не менее чем в двух. «Пограничник» испытывает проблемы с самим собой, со своим «я», какой он — сильно зависит от обстоятельств, от ближайшего окружения: сегодня один, завтра другой. Эти люди часто весьма инфантильны, испытывают проблемы в отношениях, в трудовой деятельности.

«Пограничники» существуют

— Тема пограничного расстройства личности сегодня на слуху. В Сети кочуют статьи научно-популярного формата, весьма обстоятельно рассказывающие о том, что это такое и как с этим жить. Существуют сетевые сообщества «пограничников». Недавно открыт информационный портал для людей, страдающих ПРЛ. При этом официально такого диагноза в России не существует.

Игорь Симаков

— В России такой диагноз перестали ставить в середине прошлого века. Сегодня и в мире не существует диагноза «пограничное расстройство личности». Связано это с общей спецификой современного диагностирования. Действующая МКБ-10 (Международная классификация болезней 10-го пересмотра. В государствах-членах ВОЗ начала внедряться с 1994 года, на территории России – с 1997 года – ред. ) построена по синдромальному принципу. Несколько симптомов образуют синдром, ряд синдромов позволяет поставить тот или иной диагноз. Поясню на примере алкоголизма. Кирилл Афанасьевич много выпивает – это симптом. Кирилл Афанасьевич много выпивает, у него утреннее похмелье, проблемы в семье и на работе – это синдромокомплекс, который, однако, ещё не позволяет диагностировать алкоголизм. А вот когда Кирилл Афанасьевич много выпивает, у него утреннее похмелье, проблемы в семье и на работе, это циклично и развивается по нарастающей – это уже диагноз «алкогольная зависимость».

Кроме того, из МКБ-10 исчезли неврозы, которые как раз и маркировали некое пограничное состояние: еще не «большая психиатрия», но и здоровым человека уже не назовёшь. Сегодня то, что попадает в довольно размытую переходную зону между здоровой психикой и психическим заболеванием, описывается на языке синдромов: синдром пограничных эмоционально-личностных расстройств, тревожно-депрессивный синдром, генерализованное тревожное расстройство. Многое из того, о чём мы сегодня говорим как о ПРЛ, Фрейд когда-то загонял в свою излюбленную категорию – истерию.

— Диагноза нет, но термин прижился и, похоже, ушёл в народ.

— Потому, что он понятный. И, что немаловажно, звучит успокаивающе. В разговоре с пациентами или их близкими я часто его использую. «Эмоционально-личностное расстройство» малопонятно даже для профессионалов. Каждая школа – французская, американская, российско-немецкая – вкладывает в него что-то свое. А «пограничное» — понятно всем.

«Граница» — то, что еще не перейдено, «пограничник» — тот, кто уже не здоров, но еще и не совсем болен.

— Итак, «пограничники» существуют.

— Существуют. Наиболее распространённая оценка – около 3% людей на Земле страдают от тех или иных проявлений ПРЛ. Психиатр Сергей Корсаков в позапрошлом веке считал, что их значительно больше. Некоторые специалисты утверждают, что около 45% хронических пациентов в поликлиниках – это «пограничники», больные с психосоматическими расстройствами, вызванными ПРЛ.

Макароны с сыром, или дурной характер

— По каким признакам человек, страдающий ПРЛ, или его родные могут понять, что состояние психики – пограничное, балансирующее между здоровьем и нездоровьем?

— «Пограничники» – люди с нарушенной системой адаптации, главным образом – психической адаптации в социуме. У пациента «большой психиатрии» система адаптации либо полностью разрушена, как наблюдается при деменциях, либо извращена, как при шизофрении. У «пограничника» нарушенная адаптация . Затруднена способность усваивать информацию, адекватно ее перерабатывать и реагировать в соответствии с социальными нормами. Сбой наблюдается сразу в нескольких важных системах – как правило, не менее чем в двух.

«Пограничник» испытывает проблемы прежде всего с самим собой, со своим «я» – идентификация самого себя как личности, неспособность ответить себе на вопрос, какой я. Объективно то, каков человек, сильно зависит от обстоятельств, от ближайшего окружения: сегодня — один, завтра — другой. Эти люди часто весьма инфантильны. Им крайне сложно выстраивать взаимодействие с другими. Сюжеты, в которых «все не правы», для «пограничника» — обычное дело.

К слову, антипрививочные кампании, которые время от времени вспыхивают среди наших мамочек (последняя привела к вспышке кори), по мне — косвенное свидетельство того, что ПРЛ – довольно распространённое явление. Для «антипрививочных» мамаш все эпидемиологи либо некомпетентны, либо состоят в заговоре против их детей.

Очень часты для «пограничников» проблемы в трудовой сфере , даже если работа не подразумевает включенность в коллектив.

Социальные нормы важны, я недаром с них начал. Но когда мы берёмся судить о состоянии психики человека, необходимо учитывать во всей полноте социально-культурный контекст, в который он погружен. Если девушка с зелёными волосами, в жёлтых колготках, обильно украшенная пирсингом и татуировками, гуляет по Москве, вряд ли стоит искать за этим серьёзные проблемы психологического порядка. Потому что настоящего бунта в этом нет. Максимум, на что это тянет в Москве – имитация бунта, молодёжный выпендрёж. Если же это происходит где-нибудь в Семикаракорске, с большой долей вероятности можно предполагать у девушки с зелёными волосами пограничное расстройство. В Семикаракорске такое поведение – бунт реальный. Потому что – ну как это, волосы зелёные, железки в бровях… и где, скажи, твой кокошник? Налицо открытое предъявление социуму своих проблем с адаптацией.

Опознавательный знак «пограничника» — узкие пищевые предпочтения . Например: ем только макароны с сыром, от запаха солений падаю в обморок.

Наконец, ПРЛ – это неизбежные проблемы в семье – неспособность стабильно взаимодействовать с партнером , строить долгосрочные отношения. Партнеры «пограничников» всегда сталкиваются с неоправданными ожиданиями самого разного плана. Часты эмоциональные срывы, что называется, на ровном месте. Вы собираетесь в гости и вдруг ваша половина, страдающая ПРЛ, устраивает скандал из-за какой-нибудь незначительной мелочи – весьма характерная ситуация.

— Но как понять, что это пограничное расстройство, а не дурной характер?

— А это по сути одно и то же. Если иметь в виду те проявления, которые мы обсуждаем. Дурной характер и есть стандартное амплуа «пограничника». Мы ведь говорим о случаях, когда проблемы повторяются, мешают человеку жить, дезадаптируют, не позволяют находиться в комфорте с самим собой – и в общем-то очевидно, что они носят системный характер. Наступая в разных ситуациях на одни и те же грабли, многие рано или поздно сами начинают задумываться: а все ли со мной в порядке? Кто-то это игнорирует, смиряется. Другие решают, что нужно что-то менять, начинают работать с собой, со своей психикой. Человек лезет в Интернет, читает, примеряет полученную информацию к себе любимому, покупает в аптеке валерьянку, пустырник, корвалол с афобазолом.

— Это помогает?

— Кому-то помогает.

— Из того, что вы говорите, следует, что ПРЛ несовместимо с успешной карьерой.

— Я бы не обобщал так широко. Один из крупных ростовских предпринимателей известен своей привычкой кидаться в подчинённых пепельницами. Яркий пример «пограничника», преуспевшего в бизнесе.

Если брать в среднем по больнице, то «пограничники» тревожные, как правило, эффективней депрессивных.

Очень часто «тревожные» дети, чтобы справиться с тревогой – из страха оказаться несостоятельными, выучивают домашние задания на пять с плюсом. Повзрослев, они и работают лучше окружающих, только бы не услышать в свой адрес «неудачник». Эффективными бывают и алкоголики – из чувства вины. Но у большинства «пограничников» карьера действительно не складывается. Им всегда очень сложно поверить в себя, мешает заниженная самооценка – которая вполне может совмещаться с повышенным требованием внимания, предъявляемым к партнёру, к родственникам.

— Как на практике человек узнает, что он «пограничник»?

— Если это человек младше 45-50 лет, то нередко он сам себя идентифицирует как «пограничника», прочитав статьи в Интернете, пообщавшись с собратьями по несчастью в чате какого-нибудь сообщества. Часть этих людей отправляются за подтверждением диагноза к врачу.

Гормональный сбой и токсикоз

— Непроста жизнь человека с пограничным расстройством – похоже на одиночную одиссею в дырявой лодке без компаса и с одним веслом. Что нарушает нашу способность к психической адаптации, что делает нас «пограничниками»?

— Причины разные. Прежде всего наследственность. По статистике, от 62% до 70% родственников пациентов с генерализованно-тревожным расстройством страдают похожими состояниями. Активно наследуются депрессивные расстройства, алкогольная зависимость. Вторая по важности причина – биохимический дефект. Те же депрессии сегодня принято рассматривать именно с этих позиций. Не исключено, что по наследству передается специфичный биохимический паспорт человека, предопределяющий его гражданство в стране «пограничников».

— Вы говорите о сбое в гормональной системе или в работе мозга?

— Когда мы рассуждаем о том, что в человеческом организме всё очень тесно связано, мы зачастую не представляем – насколько тесно. Гиперфункция щитовидной железы, к примеру, вызывает тревогу. Иными словами, неправильная работа щитовидной железы может имитировать пограничное расстройство. Для Ростовской области это особенно актуально, поскольку мы — зона эндемичная по дефициту йода. Можно долго и упорно лечить тревожное расстройство, не проверив работу щитовидной железы – и с недоумением наблюдать, как пациенту становится хуже.

Гормональная система действительно определяет многое не то что в поведении, в складе характера – но и в самом мировоззрении человека, в его отношении к себе и к миру.

Все знают о четырёх важнейших нейромедиаторах: серотонин, норадреналин, дофамин, мелатонин. Депрессию или тревогу может вызывать сбой по одному или нескольким из них. Здесь тоже часто виновата наследственность, но проблема бывает и приобретенной.

— Предположим, что с наследственным нарушением всё более или менее понятно – оно наследуется. Чем может быть вызвано приобретенное?

— Банальным дефицитом солнечной активности, например. Депрессиями чаще страдают на севере – известный факт.

Сегодня признается, что алкогольные проблемы чаще всего вызваны дефицитом серотонина, так называемого «гормона счастья». Для человека пьющего алкоголь выступает заменителем серотонина. Повторюсь, мы сложно устроены – и в этой сложности наша уязвимость.

Сильный стресс, угрожающая жизни ситуация может нарушить нормальную работу системы нейромедиации. А именно её, бывает, проверяют в последнюю очередь. Скажем, человек, переживший автокатастрофу, не может заставить себя снова сесть за руль. Проблемы такого рода принято относить к тонкой психологической сфере – дескать, сформировался панический страх перед автомобилем. Но с фундаментальной, академической точки зрения следует поискать биохимическую причину, дефект в балансе нейромедиаторов. И скорей всего со временем мы выйдем на такое понимание – сформируем подробную картину того, как стресс ломает биохимию организма. Просто на нынешнем этапе развития науки у нас нет методик, инструментов, чтобы это разглядеть. Все-таки мы материальны, как ни крути. И общий исторический тренд состоит в том, что с развитием науки утверждаются материальные объяснения явлений – и сфера человеческой психики не исключение. Дедушка Фрейд связывал депрессии с нереализованным либидо, с неизжитыми конфликтами, с воспитанием, с детскими травмами. А потом был открыт серотонин. И многие проблемы были напрямую связаны с дефицитом или избытком серотонина.

— В большинстве статей о «пограничниках», которые мне довелось читать, нелюбовь родителей на этапе взросления прямо называется главной, едва ли не наиболее распространённой причиной ПРЛ. Вы же говорите – если я правильно понял, что современная наука не склонна увязывать недолюбленность в детстве с пограничным расстройством взрослой личности.

— Некая сермяжная правда в этом есть. Но ведь никто и никогда не проводил статистических исследований: а сколько вообще в популяции людей, которых не любили родители? И сколькие из них при этом успешно адаптировались и не испытывают характерных для «пограничников» проблем?

У истоков исследования ПРЛ стоял всё тот же Фрейд, отчасти Ницше. Про Ницше говорили, что единственный человек, которого он знает, и на основании этого знания размышляет о человеческом – композитор Вагнер. Теория Фрейда, перевернувшая мир, создана на описании 14-ти пациентов, плюс сам Фрейд. Глубина его мысли впечатляет. Но сегодня нам доступны исследования, в которых могут быть сведены данные, скажем, 5000 пациентов со сходной симптоматикой, взятые за 15-20 лет. К примеру, не так давно были проанализированы 30000 историй болезней и было выявлено, например, что у людей с депрессивным расстройством чаще развивается болезнь Альцгеймера.

Словом, отношение родителей к ребёнку, атмосфера в семье могут оказывать глубокое негативное влияние на формирование психики. Но все ложится на какую-то почву. И при общих вводных бывает по-разному. Лично я в шкале вредоносности отдаю приоритет материальным факторам. К примеру, токсикоз первой половины беременности всегда оставляет следы в мозге ребёнка. Это то, что мы сегодня определяем как синдром минимальной мозговой дисфункции (ММД-синдром). По подсчетам американцев, таких детей в популяции около 12% и они дают 80-90% совершеннолетних, находящихся в тюрьмах. Это те, кто ведет рискованный образ жизни, те, кто плохо адаптируется в семье, коллективе, склонен к химической и нехимической зависимости.

— Для формирования здоровой психики важнее, как протекает беременность, чем отношение родителей к ребенку, атмосфера в семье?

— Уверен. Одна из работ на эту тему была проведена в Институте работы мозга в Санкт-Петербурге. Исследователи нашли нарушения обмена глюкозы в правой лобной доле, определяющей нашу способность планировать, у так называемых детей индиго – точности ради замечу, что речь идет о правшах. Грубо говоря, это участок, правильная работа которого гарантирует, что на красный сигнал светофора мы остановимся, а не продолжим идти, игнорируя перспективу угодить под колёса. А дети индиго, или гиперактивные, не способны выстроить такую зависимость: пойду на красный свет – меня собьет машина. Они не осознают ответственности за своё поведение. Поэтому и нарушают запреты. Для них будущее наказание не является стимулом изменить свое поведение, они этого не сопоставляют в принципе. Их наказывать поэтому бессмысленно.

Вырастая, эти дети – с СДВ (синдром дефицита внимания) и с СДВГ (синдром дефицита внимания с гиперактивностью) – создают целую группу «пограничников». А причина – нарушения в кровообращении мозга и обмене глюкозы.

Мы даже на энцефалограмме можем наблюдать эти отклонения. Многие из этих детей, вырастая, адаптируются, но адаптация эта проходит сложно и не всегда в полной мере. В мире детей индиго уже лечат медикаментозно. В России тоже начинают, хотя с препаратами, как говорили в Советском Союзе, напряжёнка.

Но несмотря на весь этот научный материализм, проблемы семейных отношений наряду с наследственностью и биохимией остаются в числе базовых причин, формирующих контингент «пограничников». Ослабленная психика плюс жестокое отношение к ребенку – и пограничное расстройство, считайте, гарантировано.

«Мой ребенок лучше всех» — когда нужна помощь

— Давайте попробуем разобраться последовательно: сначала — как избежать ПРЛ, затем – как с этим жить. Прежде всего, что нужно знать родителям, чтобы не вырастить «пограничника»?

— В вопросах народосбережения, наблюдения за развитием детей мы не такая уж плохая страна. В первый год жизни ребёнка он проходит определенную группу обследований. Отклонения в развитии могут выявить там. В возрасте до года о будущих психологических проблемах могут сигнализировать постоянные отрыжки, нарушения пищеварения, высыпания – какие-то непонятные пищевые реакции.

— То есть, высыпает на попе – ищите проблему с психикой?

— Если это происходит постоянно и без видимых причин и вписывается в целый симптомокомплекс: ребенок много плачет, не успокаивается, спит беспокойно, не переносит базовых продуктов, часто срыгивает, его преследуют непонятные высыпания, — это повод серьёзно озаботиться развитием ребёнка, в том числе развитием психики. В таких случаях, кстати, очень часто выясняется, что и токсикоз был, и роды неспокойные. Функционирование нервной системы предопределяет и работу желудка, и реакцию на аллергены. Поэтому, да, комплекс нерешаемых проблем с пищеварением и сном – повод обратиться к неврологу.

Далее ребенок попадает в детский сад. Как только начинают поступать жалобы воспитателей, нянечек, бабушек и родители видят, что не справляются с ребенком, с его реакциями – в этот момент тоже стоит задуматься о посещении специалиста.

Перед школой дети проходят обязательное психологическое тестирование, в школах работают психологи. На этих этапах они могут выявить проблему и дать рекомендации. К сожалению, сегодня распространилось пренебрежительное отношение к профессиональному мнению. Чаще всего мамочки любые попытки того же школьного психолога обсудить проблемы ребёнка встречают в штыки: вы ничего не понимаете, мой ребёнок лучше всех. Это порочная практика. Не нужно игнорировать профессионалов.

— В школе моего сына психологом работала дама, которая сама остро нуждалась в психологической помощи. Дважды добивалась замены в классе преподавателей, инициировала исключение из класса неблагополучных, на её взгляд, детей. Вместо того чтобы распутывать проблемные узлы, она их рубила на манер Македонского.

— Всё-таки непрофессионализм отдельных представителей системы не дискредитирует её как таковую. К тому же, если возникают сомнения относительно одного специалиста, всегда можно обратиться к другому, хотя бы просто для того, чтобы подстраховаться.

— Что может указать на пограничное расстройство в подростковом возрасте, как отличить его от пресловутого подросткового бунта?

— В массовом сознании этот самый бунт давно считается нормой. Однако половое созревание далеко не у всех сопровождается бунтом. Многие дети проходят этот этап без эксцессов. Но период, безусловно, ответственный. И если симптоматика неблагоприятная, то именно в это время решается, останется человек «пограничником» или уйдёт в большую психиатрию.

Пока бунт укладывается в зону психологической понятности без нарушения социальных норм и, тем более, закона, это нормально. Идет гормональная перестройка.

Причина для волнения возникает, когда подросток выходит за границы нормы. Которую мы определяем, исходя из исторического и социального контекста: в какой семье рос, какое образование успел получить, какая картина мира у него сложилась. Ростов в последние годы становится зоной медицинского туризма – на лечение к нам стали приезжать жители кавказских республик. Так вот, применять к ним те же критерии оценки, что и к среднему ростовчанину, не имеет смысла. Они живут в другом социальном контексте.

Но бывает и так, что всё очевидно. К примеру, подросток вступает в сообщества, в которых прямо культивируется насилие. Один из моих клинических случаев: подростки обливали горючей жидкостью бомжей на улицах и поджигали, наблюдая за тем, как они мечутся, пытаясь сорвать горящую одежду. Ясно, что с психикой тут беда.

Универсальное средство вытащить ребёнка или подростка из лабиринта ПРЛ – найти у него талант и постараться его развить.

Реализация в творчестве, успешность в любой деятельности, укладывающейся в социальные нормы, помогает собрать личность, дать ей основу для выздоровления.

Как жить с «пограничником»

— Что нужно знать партнеру человека, страдающего ПРЛ? Как жить с такими людьми, чтобы не было мучительно больно?

— Если вы решили строить долгосрочные отношения с «пограничником», вам следует ясно осознавать, что вы рискуете. Во-первых, дети могут это унаследовать. Во-вторых, это дополнительные трудности практически по всем направлениям. В том числе в финансовом вопросе: того, кто не приспособлен к самореализации в профессии, придётся содержать. Это трудности взаимопонимания и перспектив будущего. Такие пары часто балансируют на грани разрыва.

Зачастую партнеру не остается ничего иного, как смириться с проявлениями ПРЛ – с характером «пограничника», снизить свои ожидания. Опрометчиво, живя с «пограничником», ожидать исполнения семейного договора — он будет нарушаться раз за разом. Если «пограничница» она, пары чаще всего распадаются, мужчина уходит. Женщина в качестве партнера «пограничника» более стабильна. При этом мужчины гораздо чаще страдают от ПРЛ. В силу своей генетической структуры. Природа вообще предпочитает экспериментировать на мужчинах. И это отражается не только в гендерном распределении лауреатства Нобелевской премии.

Если намерения сохранить отношения, семью осмыслены и тверды, но смириться с проявлениями ПРЛ не получается, нужно искать способы их сгладить. Либо самостоятельно, стараясь исподволь помочь партнеру уйти от срывов, приступов тревожного состояния, депрессий. Либо обратиться к врачу. Тут тоже возможны два варианта: медикаментозная помощь и психотерапевтическая. В последнем случае нужно быть готовым на серьёзные траты. Психотерапия может длиться год, два, три. Это специфика психотерапевтического лечения – оно всегда длительное. К примеру, популярная телесно-ориентированная психотерапия в клинике «Blue Oak Therapy Center» в Калифорнии подразумевает, что на год пациент пропадает из жизни, его лечат. Методик много, общее в них то, что человек с пограничным расстройством при помощи специалистов учится жить со своей проблемой, выстраивает здоровые модели адаптации.

Обращение к друзьям и подругам в поиске утешения может помочь, но может и навредить. Само по себе средство «поплакаться в жилетку» — проверенное и действенное. Успокоиться всегда полезно. Но, случается, во время этих сеансов поступают совершенно не реализуемые, а то и вредные с психотерапевтической точки зрения советы типа «забей» или «клин клином вышибают».

Чего никак нельзя делать с «пограничником» — так это игнорировать или пытаться сломать. Эти люди и так изломаны, и ни к чему хорошему такое поведение не приведёт.

Людям верующим может помочь Церковь. Церковная жизнь – посещение храма, служба, исповедь — гасит всплески негативных эмоций. Общение с прихожанами даёт опыт не травматичной социализации. Не говоря уже о том, что умный отзывчивый священник способен давать правильные советы. В силу и житейского опыта, и погруженности в психологические проблемы обращающихся к нему прихожан. Если говорить о приходах в крупных городах, то чисто статистически на исповеди через священника проходит столько людей, сколько не застанешь на приёме у практикующего психотерапевта. Да и тысячелетняя история делает своё дело. Ведь до того как психиатрия выделилась в 19 веке в качестве отдельной дисциплины, людьми с психическими расстройствами и недугами занималась Церковь. Всё в том же условном Семикаракорске – с учётом реального уровня медицинских услуг – священник, возможно, окажется единственным, кто поможет «пограничнику» или его семье.