Дефанс мышц живота. Лечение позвоночника

Методика лечения вертеброгенных болезней
Составляющими данной методики является:

1. Метод кинестетической диагностики участка позвоночника, находящегося в состоянии гипомобильности;
2. Тракционно-импульсный способ воздействия на позвоночник, методические рекомендации МЗ РФ 96/236 от 1996г.
3. Постизометрическая релаксация, массаж, рефлексотерапевтическое воздействие на патологически изменённую мышцу или группу мышц;
4. Формирование доминанты оптимального двигательного стереотипа и собственного мышечного корсета пациента методом психофизических упражнений.

Двигательный стереотип подвергается патологическим изменениям при многих заболеваниях, но наукой наиболее изучены изменения при нарушениях осанки и сколиозе, при артрозах крупных суставов, заболеваниях, как собственно позвоночника, так и вертеброгенных заболеваниях
(кривошея, головная боль напряжения, определённые формы кардиалгии, гастралгии). Методика очень эффективна при профилактических осмотрах больших групп населения, в работе врачей страховых компаний и семейных врачей.

Формула методики лечения, основные отличия дефанотерапии от мануальной терапии
В лечении вертеброгенных заболеваний достаточно широко применяются методы мануальной терапии. Имея много положительных сторон, эти методы на данной стадии развития медицины нуждаются в существенной коррекции. Основными недостатками разработанных методов мануальной терапии являются относительно низкая их эффективность из-за применения технологий локального воздействия только на одну часть опорно-двигательного аппарата, и высокая травматизация тканей, как следствие применения опасных во многих случаях ударных методов "взрывания" фиксации заблокированного позвоночного сустава.

Методика дефанотерапии, являясь новой, оригинальной методикой ручного восстановления патологически изменённого двигательного стереотипа включает в себя метод кинестетической диагностики по локальному дефансу, воздействие на позвоночник тракционно-импульсным методом на все участки позвоночника, находящиеся в состоянии гипомобильности, восстановление мышц методом постизометрической релаксации, массажем или рефлексотерапевтическими методами, формирование пациентом собственного мышечного корсета и доминанты оптимального двигательного стереотипа.

Название "Дефанотерапия" происходит от французского слова дефанс - напряжение, и терапия - лечение, то есть лечение напряжения. Работы по биокинетике статики и моторики человеческого тела показывают, что позвоночник и конечности это единая биокинетическая цепь, нарушив одно звено которой, обязательно подвергнутся изменениям остальные звенья. Показателем этих изменений являются спастические явления, как в скелетной, так и в гладкой мускулатуре, следствием чего медицинская наука констатирует массу заболеваний, примером которых являются сколиотическая болезнь, грыжамежпозвоночного диска, артроз, спастический колит, гипертония, вертеброгенная головная боль и другие.

Основными отличиями дефанотерапии от мануальной терапии являются:

• Мануальный тевляет манипуляцию в одной плоскости: при ударной технологии воздействует на поперечный отросток позвонка в сагиттальной, а "по Левиту"- в горизонтальной плоскости, в то время как дефанотерапевт выполняет манипуляцию одновременно в двух плоскостях: сагиттальной и горизонтальной, чем достигается высочайшая эффективность лечения при полной безболезненности, а значить атравматичности, воздействия;
• Метод кинестетической диагностики по локальному дефансу позволяет корригировать процесс лечения без дополнительного рентгенологического исследования в процессе лечения, а также высокоэффективно и быстро проводить диагностику наличия участков гипомобильности в позвоночнике, что очень важно при массовых профилактических осмотрах;
• Методика дефанотерапии научна, на порядок проще распространённой методики "Левита", что уменьшает затраты на практическое освоение данной методики курсантами;
• Дефанотерапия включает в себя комплекс диагностических и лечебных приёмов, которых достаточно для полного восстановления двигательного стереотипа, то есть это самодостаточный раздел медицинской науки, применяя который, врач способен полностью восстановить (оптимизировать) двигательный стереотип пациента.

Методика кинестетической диагностики по локальному дефансу, тракционно-импульсный способ воздействия на позвоночник, система выполнения аутопсихофизических упражнений.

Технология применения методики - дефанотерапии
Двигательный стереотип, по определению известного учёного Карла Левита, является совокупность условных и безусловных рефлексов, формирующихся в период онтогенеза и составляющих походку, почерк, осанку, то есть все двигательные процессы, повторяющиеся в повседневной жизни. Двигательный стереотип может быть оптимальным, когда повторяющиеся двигательные процессы выполняются в автоматическом режиме и не вызывают отрицательных ощущений у исполнителя. Ограничение движений, быстрая утомляемость, как следствие неудобств, связанных с искривлением таза, туловища, шеи, укорочения конечности и так далее - всё это указывает на наличие не оптимального двигательного мтереотипа.

В основе восстановление не оптимального двигательного стереотипа лежит нормализация нарушенного совершенства системной организации структур и функций организма, возникшего как следствие, органической миофиксации и последующей деформирмации позвоночно-двигательного сегмента (ПДС). Системная деятельность организма формируется доминирующими биологическими мотивациями, важнейшей из которых является обеспечение ортоградного положения тела за счёт, как костно-связочных, мышечных структур, так и активного нервного обеспечения позы и моторики.

Остановимся на каждом из элементов, составляющих дефанотерапию. Местонахождения основного изменённого миозафиксированного, деформированного ПДС и компенсаторно изменённых ПДС, можно выявить, применяя известные в мануальной терапии способы диагностики, но применяя способ кинестетической диагностики, эти исследования могут быть проведены на много точнее и проще. Из биомеханики позвоночника известно, что на уровне проекции миозафиксированного ПДС паравертебральные мышцы находятся в спастическом (фиброзоподобном) состоянии. Такому состоянию мышц, но при хирургических заболеваниях, французской учёный

Мондор дал название "локальный дефанс". При наличии не оптимального двигательного стереотипа, тонус паравертебральныех мышц на разных уровнях и сторонах позвоночника будет соответствовать этапу его развития, но всегда на уровне миозафиксированного позвонка со стороны латеролистеза, даже ничтожной его величины, отмечается дефанс, а с противоположной стороны - гипотония мышц, которая в случае длительного сохранения переходит в атрофию. Степень гипертрофии и атрофии паравертебральных мышц будет зависеть от этапа развития двигательного стереотипа и продолжительности дегенеративных процессов в основном ПДС.По данным клинических наблюдений, за редким исключением, основным ПДС является С1-С2.

Величина локального дефанса различнна: от еле ощутимого уплотнения до тотального спазма группы мышц. Дефанс может быть односторонним и двусторонним, но всегда с выраженной ассиметрией напряжения, что даёт возможность определить сторону, на которой будет проведено манипуляционное воздействие. Гипомобильность, как основная составляющая не оптимального двигательного стереотипа, клинически проявляется: ограничением или отсутствием движений в патологически изменённом ПДС; болью и дискомфортом на этом участке позвоночника; наличием симптома "стиральной доски" над патологически изменённой зоной; ослаблением или исчезновением симптома "кожной волны"; пальпаторно определяемым уплотнениям фиброзной консистенции с чёткими границами в виде тяжей или шнуров; симптом "ледовой корочки", при усилении пальпации локального мышечнго напряжения, последний с "хрустом" исчезает. На практике наличие гипомобильности определяется подушечками среднего, указательного и безымянного пальцев обеих рук, которыми скользят вдоль позвоночника на расстоянии 1,5 сантиметра от остистых отростков. Скольжение вдоль позвоночника и дало название этому методу - кинестетическая диагностика. Наличие локального дефанса мышц хорошо ощущается после соответствующей практической работы. Уровень наличия выявленного дефанса отмечается при помощи кожного дермографизма.

Способ тракционно-импульсного воздействия
Тракционно-импульсное воздействие на элементы ПДС вызывает, кроме механической реакции и декомпрессии корешковых и спинальных структур позвоночника, рефлекторно-двигательный эффект на сегментарном и надсегментарном уровне. Поток импульсов из рецепторов капсул межпозвонковых суставов, связок и мышц поступает в спинальные и супраспинальные отделы нервной системы, через которые осуществляется воздействие на функцию внутренних органов. Взаимосвязь изменений в позвоночнике, мышцах и внутренних органах объясняется полидендритным строением соматических афферентных нейронов и наличием в вегетативных нервных узлах полифункциональных вегетативных эфферентных нейронов, дендриты которых осуществляют одновременную афферентацию сосудов, костно-мышечной ткани и внутренних органов. Этот краткий теоретический экскурс объясняет эффективность дефанотерапии не только при лечении дисфункции позвоночника, но и при висцеровертебральной патологии.

Для проведения сеанса тракционно-импульсного воздействия необходим относительно жёсткий валик диаметром 3-5 см. и длинной 3-5см. с ровными краями. Валик можно изготовить из деревянного или резинового стержня, который заворачивается в сменные гидрофильные прокладки (байка, бумазея, фланель), применяемые для электрофореза в физиотерапевтических кабинетах. Валики большей жёсткости и большего диаметра применяются при лечении пациентов с развитой мышечной системой, меньшей плотности и меньшего размера - при лечении пациентов со слабо развитой мышечной системой, а также детей. Затем валик заворачивается в одноразовое бумажное полотенце, которое на 15см. должно провисать на одной из сторон валика. Провисающий конец полотенца необходим для более удобной фиксации валика на выбранном участ ке спины пациента.

Манипуляция проводится следующим образом: вначале стоя проводится диагностическое исследование кинестетическим способом, и при помощи кожного дермографизма, отмечаются выявленные локальные дефансы. Затем пациент усаживается на кушетку спиной к врачу, валик укладывается на средину выявленного дефанса и прижимается корпусом врача к пациенту. После этого врач охватывает пациента своими руками через подмышечные области, поднимает его над кушеткой и после достижения пациентом максимального расслабления, производит вибрационное движение собственным корпусом (не встряхивание!), исходящее их нижних конечностей и передающееся через валик пациенту. Силу вибрационного воздействия можно регулировать путём увеличения или уменьшения силы придавливания валика корпусом врача к спине пациента (при воздействии не крестцовый, поясничный или грудной отделы позвоночника), или пальца врача - при работе на шейном отделе. Сила вибрации выбирается индивидуально в зависимости от конституции, веса, возраста пациента и от очерёдности воздействия (первый или третий сеанс). При правильно проведённой манипуляции врач ощущает щелчок, локальный дефанс при этом в большинстве случаев ослабевает или исчезает. Следует помнить, что положительного эффекта нужно добиться при минимальной силе воздействия. Отсутствие положительного эффекта при недостаточной силе воздействия можно исправить повторной манипуляцией, чрезмерное усилие повлечёт за собой длительную болезненность на месте воздействия, конечно, не допустимо.

Манипуляции на позвоночнике всегда нужно начинать с области сакро-илиакального сустава, затем воздействуем на выявленные участки гипомобильности в поясничном, грудном и в последнюю очередь, шейном отделе. На грудном отделе техника выполнения манипуляции такая же, как и на поясничном отделе позвоночника, но тракцию производим путём удерживания пациента за локтевые суставы.

Воздействие на шейный отдел при выполнении манипуляции осуществляется несколько сложнее, чем на других отделах позвоночника. Пациент также усаживается на кушетку спиной к врачу, врач фиксирует свой большой палец на заранее выявленном локальном дефансе, другой рукой охватывает голову пациента так, чтобы плечо и предплечье его находились над обеими скуловыми костями лица пациента и прижимает голову к собственной грудной клетке. После этого врач плавно поворачивает голову пациента в сторону, противоположную местоположению локального дефанса до физиологического максимума, плотно прижимает голову пациента к собственному туловищу и производит манипуляцию путём выполнения плавной, но быстрой тракции шеи и вибрации собственного корпуса. Вибрационная волна передаётся от врача через большой палец на область расположения локального дефанса. При работе на верхних трёх шейных позвонках голова пациента должна быть максимально согнута вперёд и в сторону, противоположную дефансу, при манипуляции на среднешейных позвонках (С4-С6), шея сгибается до половины возможного, а при работе на нижнешейных и верхнегрудных позвонках, сгибания шеи не требуется. Обратите особое внимание на то, что манипуляция на запрокинутой шее, дополнительная её ротация и супертракция в процессе манипуляции не допустимы.

Хотя предлагаемая методика лечения относится к категории "ручных" методик, но руки врача при выполнении манипуляции выполняют роль статистов, которые закрепляют тело пациента в определённом положении. Первая часть манипуляции - тракция производится за счёт разгибания ног врача в коленных суставах, а вторая часть - вибрация - за счёт резкого толкания коленных суставов вперёд, обращая внимание на то, чтобы при этом не выполнялся акт приседания.

За один сеанс можно воздействовать только на один ПДС, входящий в состав функциональной части позвоночника, на второй день можно продолжить манипуляции на других ПДС, если для этого есть показания. Перед каждым сеансом необходимо проводить полную диагностику наличия локальных дефансов, сопоставляя их характеристики с предыдущими показаниями. После правильно выполненной манипуляции объём движений в ПДС, находящемся в состоянии гипомобильности, увеличится, локальный дефанс станет менее напряжённым, а в некоторых случаях исчезнет.

Курс проведения манипуляций зависит от клинического течения болезни, и наиболее часто применяемая схема лечения выглядит следующим образом: вначале проводится два сеанса ежедневно, затем пациент в течении месяца, применяя психофизические упражнения, закрепляет полученный результат от проведённой манипуляции, после чего проводится однократная манипуляция, и если после этих воздействий, двигатильный стереотип не нормализовался, то лечение продолжается в виде ежедневных упражнений и манипуляций на позвоночник один раз в месяц. При лечении, например, сколиоза второй степени курс лечения длится около одного года. Силу тракции и вибрации следует отработать со специалистом.

Самостоятельную работу лучше начинать, манипулируя на физически крепких пациентах, и лишь затем переходить к лечению детей и пожилых пациентов, работа с которыми требует определённого опыта. Проводя лечение, врач должен помнить, что устранить патологические нарушения в костно-связочных структурах можно за два-три сеанса, но чтобы восстановить функцию мышц, перестроенных во время болезни в соответствии с требованиями компенсаторных механизмов, чтобы создать достаточный собственный мышечный корсет, а также выработать доминанту оптимальной статики и кинетики, пациента необходимо убедить выполнять определённые упражнения длительное время.

Существенную часть дефанотерапии - воздействие, как на отдельные мышцы, так и на группы мышц, автор сознательно опускает, ввиду достаточной разработки этого вопроса в медицинской литературе (А.А.Лиев, Ф.А.Хабиров). Но практические врачи должны помнить, что без восстановления мышечной составляющей, так же, как и без нормализации взаимоотношений в костно-связочных структурах, лечебного эффекта ожидать бесполезно.

Психофизические упражнения
В практической медицине имеются установки на лечение органических заболеваний позвоночника только методами воздействия на мышцы, примером такого подхода является система лечение больных сколиозом детей в течении одиннадцати лет в специализированных школах-интернатах. Не только медицинская статистика, но и родители этих детей знают, на сколько не утешительны результаты этой деятельности.

Причина таких не утешительных результатов лечения заключается в одностороннем подходе к проблеме восстановления двигательного стереотипа - воздействию только на мышечную составляющую. Физические упражнения будут во много раз полезнее, если они выполняются после проведенной манипуляции, так как они особенно эффективны тогда, когда выполняются для закрепления оптимально установленных костно-связочных структур позвоночника.

Упражнения направлены на то, чтобы заставить паравертебральные мышцы работать в новых условиях, "перевоспитать" их. Эти условия возникли вследствие целебного воздействия на находящиеся в состоянии гипомобильности ПДС. Годы, а то и десятки лет мышцы пациента компенсировали дефекты в костно-связочном аппарате, возникшие после того, один из позвонков подвергся миофиксации, а затем, как следствие, деформации положения. Выполняя компенсаторную рола, мышцы работали в не свойственных для них условиях, что сказывалось на их строении: одни укорачивались, другие удлинялись, или подвергались вначале фиброзоподобному, а в тяжёлых случаях фиброзному перерождению, именуемому остеофиброз.

Психофизические упражнения, как сообщено названием, имеют в своём названии физическую и психическую составляющие, они выполняются пациентом самостоятельно. Физическая часть этих упражнений заключается в том, что напрягается определённая группа паравертебральных мышц, как следствие давления кистей рук в направлении, перпендикулярном к оси позвоночника. Воздействие осуществляется на четырёх уровнях: уровне таза, сердца, плеч и головы.

Ноги пациента перед выполнением упражнения должны стоять на ширине плеч, упражнения начинаем с уровня таза. Кисть одной из рук кладём на область подвздошной кости, делаем вдох, задерживаем дыхание и давим этой рукой на корпус тела перпендикулярно к оси позвоночника, а корпусом сопротивляемся давлению руки и максимально растягиваем тело.

Другая рука опущена вниз, сила давления рукой должна быть максимальной, но не вызывать неприятных, а тем более болезненных, ощущений. Так же выполняется упражнение с другой стороны. Затем, сжатую в кулак кисть руки пациент кладёт на лобковую область и, после вдоха, с задержкой дыхания, надавливает на таз, усиливая это давление другой рукой.

Движения туловищем пациент осуществляет такие же, как и в предыдущем упражнении. При выполнении этого упражнения паравертебральные мышцы, мышцы брюшного пресса и бёдер, максимально напряжены. Упражнения на этом уровне заканчиваем надавливанием двумя руками на область крестца с соответствующим напряжением паравертебральных мышц и мышц задней граппы бедра.

Воздействие на уровне сердца ничем не отличается от способа выполнения упражнений на уровне таза, уровень воздействия определяется по стоянию мечевидного отростка.

Упражнения на уровне плечевого пояса выполняются следующим образом. Левой рукой пациент захватывает правое плечо, на вдохе прижимает его, одновременно напрягая мышцы правой половины туловища. Подобно предыдущему выполняется упражнение с противоположной стороны. Воздействия в сагиттальной плоскости на уровне плечевого пояса осуществляются вначале на область реукоятки грудины сомкнутыми в кистях руками, а затем максимально низко на шее сзади.

Воздействия на уровне головы осуществляются путём наложения поочерёдно кистей рук на теменную область головы с последующим лёгким напряжением мышц этой стороны туловища и шеи, обусловленного взаимодавлением кистей и головы. На переднюю и заднюю группы мышц шеи и туловища воздействие осуществляется путём давления сомкнутыми в кистях руками на лоб и затылочную часть головы с противодавлением последней. Во время выполнения упражнений на любом уровне всё тело пациента должно максимально вытягиваться, оно, как бы стремится вверх, уменьшая при этом величину поясничного и грудного изгибов позвоночника. Вышеописанный комплекс, состоящий из шестнадцати упражнений, выполняется в удобное для пациента время, желательно в одно и то же. Количество комплексов для разных пациентов существенно будет вариировать. Наиболее часто встречающийся вариант выполнения упражнений следующий: после первого сеанса пациент выполняет упражнения на первом уровне в течении десяти минут, после второго сеанса к этому добавляются упражнения на втором и третьем уровне и выполняются они в течении месяца с ежедневным увеличением времени выполнения упражнений по одной минуте, то есть через месяц пациент, страдающий сколиозом, будет выполнять упражнения на уровне таза, сердца и плеч в течении сорока минут.

Главные условия выполнения физической части упражнений:

• Надавливание на голову и туловище начинается и заканчивается постепенно, не допуская рывков;
• Продолжительность статического напряжения мышц во время упражнений обуславливается способностью пациента задерживать дыхание;
• Давление рукой производится с максимальной силой одновременно с саморастяжением позвоночника, но так, чтобы не было никаких неприятных ощущений у пациента.

Психофизические упражнения способны воздействовать не только на мышцы, но и целенапрвавлено на корковые центры нервной системы. Достигается это следующим образом: перед выполнением упражнений пациент на листе А-4 пишет простые, состоящие из двух-трёх слов фразы, по форме приказы, которые даёт пациенту врач. Примером такого самоприказа может служить следующий вид: доктор вылечил, спина ровная,спина сильная, спина стабильная, спина надёжная, я здоров.В самоприказе не должно быть сомнительных нот, слов "не болит". Важнейшим моментом в лечении является убедить пациента с первого сеанса поверить в прочитанные им фразы, без малейших сомнений быть уверенным в их правдивости. Такое возможно только при одном условии - эффективно выполненной манипуляции, когда и пациент ощутит исчезновение болей, и сопровождающие его увидят уменьшение искривлений, например, при сколиотической болезни, и сообщат это пациенту. Одновременное воздействие на физическую и психическую составляющие пациента даёт хороший терапевтический эффект только тогда, когда манипуляции на область позвоночника выполнены правильно и по показаниям.

Обучение психофизическим упражнениям необходимо начинать после первого сеанса, с последующей коррекцией на каждом из последующих сеансов. Чтобы пациент сознательно выполнял упражнения, с ним необходимо провести просветительную беседу то ли индивидуально, то ли в группе, пациент в общих чертах должен знать, зачем выполняются предлагаемые упражнения. Ключевой мыслью в беседе с пациентом должна быть следующая: "позвоночник - это орган, определяющий не только опорную функцию тела, но и от которого во многом зависят функции внутренних органов, что, выполняя упражнения, пациент путём напряжения мышц с одной стороны позвоночника, как бы сам продолжает манипуляции, начатые доктором.

Показания и противопоказания к применению дефанотерапии
Лечение по предлагаемой методике осуществляется при широком круге заболеваний, связанных с нарушением функции костно-мышечной системы и позвоночника (миофасциальные и рефлекторные синдромы, радикулопатии, нейропатии, протрузии и грыжи позвоночного диска без явлений секвестрации, нарушения осанки и сколиоз позвоночника , артрозы крупных суставов). Показанием для его применения являются вертеброгенно обусловленная мигрень и хроническая головная боль напряжения. Методика дефанотерапии может успешно применяться при лечении нарушений функции внутренних органов вертебрального генеза (вертеброкардиалогии, хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, лёгких, печени, матки, мочевого пузыря). Особенно эффективно применение предлагаемой методики при профилактических диагностических осмотрах, как в индивадуальном плане (врачами страховых компаний), так и при массовых осмотрах в детских коллективах, новобранцев при призыве на военную службу, профилактических осмотрах на производствах с последующим лечением. Важно отметить, что применяя диагностику по локальному дефансу, можно выявить признаки патологических нарушений в позвоночнике на очень ранних стадиях, которых другими, а тем более рентгенологическими методами, выявить не представляется возможным. Таким примером может служить диагностическая манипуляция на уровне С1-С2, которая проводится так же, как было описано ранее, но отступление пальцев в стороны от средней линии должно быть не более одного сантиметра, а величина разницы тонуса подлежащих тканей будет указывать на степень выраженности миофиксации и деформации названных позвонков. Деформации в этих позвонках можно назвать ключом в диагностике и лечении вертеброгенной патологии: выявление патологии в них указывает на наличие не оптимального двигательного стереотипа и, не устранение деформаций в этих ПДС, делают другие манипуляции на позвоночнике, малоэффективными. Врач, не владеющий безопасной и эффективной методикой воздействия на шейный отдел позвоночника, не может доброкачественно лечить пациентов. Способ тракционно-импульсного воздействия, на наш взгляд, является наиболее адекватным воздействием при восстановлении патологических нарушений в позвоночнике. Если предвестники сколиоза, кифоза выявлены рано, то ребёнку достаточно проведения одного-двух манипуляционных сеансов, чтобы данное заболевание не проявилось.

Противопоказания для применения методики дефанотерапии можно разделить на абсолютные и относительные. К абсолютным относятся дисковые миелопатии, сосудистые корешково-спинальные синдромы с парезами конечностей нарушениями функции тазовых органов, окклюзии позвоночных артерий. Применение методики также противопоказано при наличии опухолей, воспалительных заболеваний позвоночника и спинного мозга, болезни Бехтерева, при наличии выраженного остеопороза, констуциональной гипермобильности. При лечении сколиозов, развившихся при синдроме Эллерса-Данласа, гемоцистинурии или синдроме Марфана, применение методики противопоказано по причине наличия функциональной неполноценности связочного аппарата.

Относительными противопоказаниями можно считать наличие сколиоза выше третьей степени, болезнь Шейерман-Мау, грыжи межпозвоночного диска на стадии секвестрации, хотя при этом пациенту можно назначить элементы дефанотерапии, исключив из лечебного воздействия, тракционно-импульсный способ воздействия.

Результаты клинических испытаний, отдалённые результаты лечения
Проверка эффективности применения методики лечения дефанотерапии при лечении вертеброгенной патологии проведена в клинике Казанской медицинской академии последипломного образования врачей на 230 пациентах, страдающих остеохондрозом позвоночника. По клиническому течению больные делились следующим образом: с радикулярным синдромом - 72, с люмбоишальгическим - 78, с люмбальгическим - 80 больных. Больные были разделены на две группы. В первой группе больных проводилось лечение по методике дефанотерапии, в другой группе (115 больных) лечение проводилось по общепринятой методике мануальной терапии. У 78 больных (68%), проходивших курс лечения в соответствии с описанной в настоящих рекомендациях методикой, уже через месяц исчезли клиническиепроявления болезни, через два месяца таких пациентов увеличилось до 100 человек (87%), через три месяца их насчитывалось 105 человек (91%), у остальных 10 (9%) человек, после лечения отмечалось улучшение при сохранении клиническихпроявлений болезни. В контрольной группе, где лечение проводилось по общепринятой методике мануальной терапии, клинические симптомы заболевания исчезли через один месяц лечения у 40 (35%) пациентов, через два месяца у 57 (50%) , через три месяца у 69 (60%) пациентов. У остальных 46 (40%) пациентов объективных изменений в клиническом течении заболевания не выявлено. В клинике ортопедии и травматологии Башкирского государственного медицинского университета под руководством доктора медицинских наук, профессора В.В.Никитина проведено лечение детей со сколиозами различнойстепени. Пациентов с первой степенью сколиоза пролечено 108. Этой группе больных назначена такая рецептура лечения: два сеанса воздействиятракционно-импульсным способом на все участки позвоночника, манифестирующие наличие гипомобильности, выполнение постизометрической релаксации на укороченные мышцы до полного их восстановления, выполнение психофизических упражнений в течении 40-60 минут ежедневно. Осмотр через месяц показал, что у 72 пациентов клинических признаков сколиоза не выявлено, остальным проведена одна манипуляция, тем больным, у которых не восстановлены мышцы, продолжено постизометрическую релаксацию мышц и психофизические упрпжнения в течении трёх месяцев. Осмотр через три месяца выявил патологические изменения только у 4 пациентов, которым продлён курс ещё на три месяца.

Со сколиозом второй степени пролечено 126 человек. Курс лечения длился от шести до десяти месяцев. У 103 пациентов полностью исчезли признаки сколиоза, у 21 отмечено стойкое улучшение и только у двух пациентов статус остался прежним.

Есть обнадёживающие результаты при лечении больных с третьей степенью сколиоза: у большинства больных улучшилась статика, прекратились мучившие их боли в спине, головные боли, но рёберный горб оставался прежних размеров. Исследовательская работа продолжается.

Для цитирования: Матхаликов Р.А. Боль в шее // РМЖ. 2007. №10. С. 837

Боль в шее (цервикалгия) является одним из наиболее часто встречающихся симптомов. Боль в шее на протяжении своей жизни испытал почти каждый человек. По временной утрате нетрудоспособности среди всех болевых синдромов лидирующее положение занимает боль в спине, однако это не означает меньшую встречаемость цервикалгий. Так, средние показатели обращаемости в амбулаторную службу с болями в спине достигают 8%, тогда как у пациентов с патологией шейного отдела позвоночника и связанных с ней синдромов эта цифра достигает 11%.

Боль в шее - проблема междисциплинарная, поскольку может встречаться как при соматических, так и неврологических заболеваниях. Достаточно редкими причинами болей в шее являются онкологические заболевания (опухоли спинного мозга - экстра- и интрамедуллярные, опухоли позвонков - первичные и метастатические), травмы шейного отдела позвоночника, ревматоидный артрит, сосудистые заболевания (спинальная эпидуральная геморрагия), инфекционные заболевания (эпидуральные абсцессы, менингиты, спондилиты, остеомиелит, межпозвонковый дисцит, опоясывающий герпес), заболевания внутренних органов (сердце, легкие, плевра, пищевод, щитовидная железа), туннельная невропатия надлопаточного нерва, невралгическая плечевая амиотрофия (синдром Персонейджа-Тернера).
В данной статье рассматривается наиболее частая причина болей в шее и связанных с ней неврологических синдромов - дегенеративно-дистрофические изменения в шейном отделе позвоночника (остеохондроз). Однако нужно понимать, что термин «остеохондроз позвоночника» является не клиническим, а скорее, морфологическим диагнозом. Под остеохондрозом подразумевают дегенеративно-дистрофические поражение позвоночника, которое начинается с поражения пульпозного ядра и распространяется затем на фиброзное кольцо и другие элементы позвоночного двигательного сегмента (суставы, связки и др.). По современным представлениям остеохондроз относится к мультифактериальным заболеваниям. Считается, что для его развития необходима генетическая предрасположенность, а для клинического проявления - воздействие средовых факторов. Наследственными факторами могут быть нарушения в трофических системах и особенности двигательного стереотипа, которые приводят к локальным перегрузкам. Очень разрушен зубы, а остальные корни, процессы в костной и свищей, должны быть удалены. Номера для Экспертное заключение стоматолога, который настаивает на сохранении их долго, потому что зубы такие источником инфекции и возможного повреждения организма в целом. Иногда есть задержка с прибытием стоматолога, так что вынимает большое количество зубов. В этом случае брекеты изготавливаются для детей. Они помогают им жевать, говорить и убедитесь, что эстетический эффект, который в настоящее время очень важно и у детей. К средовым относится целая группа факторов, которые разделяются на экзогенные (физические, биомеханические и инфекционные) и эндогенные (аномалии развития позвоночника, конституциональные особенности, сопутствующие заболевания позвоночника и внутренних органов). Сочетание этих факторов приводит, с одной стороны, к «неполноценности» самих дисков, с другой стороны - к локальным их перегрузкам. Все это вызывает сложные биохимические изменения в пульпозном ядре, которые приводят к его усыханию и фрагментации. В связи с утратой амортизационных свойств пульпозного ядра, основная нагрузка падает на фиброзное кольцо, которое в конечном итоге растрескивается и разволокняется, что приводит к нарушению фиксационной функции диска. Со стороны тел позвонков наблюдается склерозирование гиалиновых пластинок и появляются краевые разрастания (остеофиты). Возникновение остеофитов объясняется увеличением площади опоры (рис. 1). В связи с перегрузкой дугоотростчатых суставов, возникают явления спондилоартроза, а хроническое растяжение капсулярного аппарата приводит к нарушению двигательной функции позвоночного двигательного сегмента в виде гипер- и/или гипомобильности (листезы и функциональное блокирование) (рис. 1).
Высокая частота встречаемости дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоночника обусловлена некоторыми его анатомическими особенностями. В отличие от поясничных и грудных тела шейных позвонков отделены друг от друга не на всем протяжении. В боковых отделах тела позвонков вытянуты вверх и как бы охватывают тело вышележащего позвонка. Вытянутые вверх края тел называются крючковидными отростками (processus uncinatus), а их соединение с телом вышележащего позвонка - унковертебральным сочленением (сустав Люшка) (рис. 1). Другой важной особенностью шейных позвонков является наличие широкого и изогнутого поперечного отростка, в котором расположено поперечное отверстие (foramen transversarium). Эти отверстия образуют канал, в котором проходит позвоночная артерия. Третья особенность связана со своеобразным строением первых двух шейных позвонков (С1 - атланта и С2 - аксиса) (рис. 2). Между этими позвонками нет диска и соединены они дополнительным суставом (сустав Крювелье), который образован зубом второго позвонка и передней дугой атланта.
Дегенеративно-дистрофические изменения шейного отдела позвоночника могут приводить к развитию четырех основных синдромов:
1) локальной боли (цервикалгии);
2) отраженной (рефлекторной) цервикобрахиалгии (боль в шее и руке) и цервикокраниалгии (боль в шее и голове), связанными с поражением костно-мышечно-фасциальных структур;
3) корешковому синдрому (радикулопатии), вызванному раздражением или сдавлением спинномозговых корешков;
4) миелопатии.
Источником боли при цервикалгии, как полагают большинство авторов, являются дугоотростчатые (фасеточные) суставы и межпозвонковые диски (иннервируются синувертебральным нервом, нерв Люшка). На здоровых испытуемых было показано, что раздражение как фасеточных суставов, так и межпозвонковых дисков (под рентгенологическим контролем) провоцирует боль в шее, тогда как их анестезия (локальное введение анестетиков под рентгенологическим контролем) купирует болевой синдром. Подчеркивается приоритетная роль фасеточных суставов, тогда как доказательств участия межпозвонковых дисков недостаточно. Цервикалгия проявляется постоянными или приступообразными болями в шее. При острой цервикалгии (так называемых шейных прострелах) боли бывают очень интенсивными, «простреливающими», «как удары током», иногда они становятся сверлящими, тупыми и всегда ощущаются в глубине шеи. Боли появляются преимущественно по утрам, после сна, сопровождаются напряжением шейных мышц и тугоподвижностью в шейном отделе. Нередко возникают фиксированные позы шейного отдела и чувство «отлеживания» шеи по утрам. Боли усиливаются при кашле и чихании, характерна преимущественно односторонняя боль. Часть больных жалуется на невозможность повернуть голову, ощущение «кола» в шее. При большой давности заболевания у больных отмечается хруст в шее при движениях головы. Приступы болей обычно провоцируются неловкими движениями или переохлаждением. При объективном исследовании выявляется ограничение подвижности в шейном отделе позвоночника в одну сторону, дефанс шейных мышц, при пальпации - болезненность фасеточных суставов в области заинтересованного позвоночного двигательного сегмента. Первый приступ цервикалгии обычно длится от нескольких дней до двух недель.
Рефлекторные синдромы проявляются отраженными болями (в руку - цервикобрахиалгия, в голову - цервикокраниалгия) и рефлекторным напряжением мышц (рефлекторные мышечно-тонические синдромы). Источником рефлекторного болевого синдрома и напряжения мышц, как полагают, также являются фасеточные суставы и в меньшей степени межпозвонковые диски. Это было доказано в аналогичных экспериментах с раздражением (химическими и электрическими агентами) и обезболиванием этих структур.
Цервикобрахиалгия при остеохондрозе шейного отдела позвоночника возникает, как результат центрального взаимодействия сенсорных потоков, формирующих известный феномен Захарьина-Геда. Боль в руке является следствием патологии средне- и чаще нижнешейного отдела позвоночника. В рамках цервикобрахалгического феномена выделяют синдром плечелопаточной периартропатии, который связывают с патологией шейного отдела позвоночника. Клинически он проявляется спонтанными болями в плечевом суставе, чаще в ночное время и при лежании на больной стороне. Боли усиливаются при движениях руки и иррадиируют в шею и руку. Особенно четко болевой синдром выявляется при отведении руки и заведении ее за спину. При пальпации выявляется болезненность в области плечевого сустава в местах прикрепления мышц и связок. В отличие от поражения самого сустава (артриты) затруднены не все движения, даже в далекозашедших стадиях заболевания маховые движения вперед и назад сохраняются и бывают не столь болезненными. По мере прогрессирования заболевания могут возникать гипотрофии дельтовидной, над- и подостной мышц. В течении плечелопаточного болевого синдрома условно можно выделить несколько стадий, плавно переходящих друг в друга: цервикалгическая, цервикобрахиалгическая, брахиоцервикалгическая и ортопедическая. Цервикалгическая стадия характеризуется наличием отраженных болей в области плечевого сустава, имеющих четкую зависимость от болей в шее, при этом ограничений движений в плечевом суставе не выявляется. В цервикобрахиалгической стадии можно пропальпировать болезненные узлы в местах прикрепления мышц, возникает ограничение подвижности в плечевом суставе. Брахиоцервикалгическая стадия - боли в плечевом суставе преобладают над болями в шее, возникает болевая контрактура в плечевом суставе, боли носят преимущественно ночной характер. Формирование истинной контрактуры плечевого сустава свидетельствует о переходе заболевания в ортопедическую стадию.
Возникновение цервикокраниалгии связывают с существованием тригемино-цервикального комплекса, в котором происходит переключение болевой импульсации от нейронов задних рогов трех верхних шейных сегментов на нейроны спинномозгового ядра тройничного нерва, которое частично находится в верхнешейном отделе спинного мозга. Таким образом, патологические изменения анатомических образований позвоночного столба (фасеточные суставы, фиброзное кольцо, связки, периост), мышц, сухожилий, иннервируемых сенсорными волокнами верхних шейных сегментов, могут быть источниками головной боли (рис. 3).
В литературе встречаются различные клинические описания головной боли при патологии шейного отдела позвоночника (цервикогенная головная боль). Полагают, что она не имеет четкого клинического паттерна и диагностируется только при объективном исследовании. Цервикогенная головная боль характеризуется односторонними (реже двусторонними) болями в шейно-затылочной области, которые часто иррадиируют в глаз или нос, где могут иметь наибольшую интенсивность. Около 30% пациентов с цервикогенной головной болью имеют мигренозное сопровождение в виде фото- и/или фонофобии, тошноты, рвоты. Иногда (15%) во время приступа головной боли у этих пациентов наблюдаются симптомы, типичные для пучковой головной боли (миоз, птоз, покраснение глаза, слезотечение, ринорея и др.). Приступы часто заканчиваются спонтанно. Движения в шее ограничены. Головная боль провоцируется механическими факторами: движениями головы, пальпацией зоны выхода С2 корешка и нижней косой мышцы головы, длительным пребыванием в одной позе. Возможно сочетание цервикогенной головной боли с болями в руке с той же стороны.
Рефлекторные мышечно-тонические синдромы являются доминирующими среди всех проявлений остеохондроза шейного отдела позвоночника. Мышечно-тонические синдромы формируются как в паравертебральных, так и экстравертебральных мышцах. Наиболее часто вовлекаются следующие мышцы: лестничные мышцы, малая грудная мышца, трапециевидная мышца, нижняя косая мышца головы. Коротко остановимся на некоторых рефлекторных мышечно-тонических синдромах.
Синдром лестничных мышц (синдром Нафцигера, скалунус-синдром, синдром передней лестничной мышцы). Передняя лестничная мышца относится к тем, места прикрепления которых находятся не только в пределах шеи, но и за ними. Начинаясь от передних бугорков поперечных отростков С3-С4, мышца прикрепляется к бугорку Лисфранка первого ребра. Она наклоняет голову в свою сторону, а при двустороннем действии вперед. Средняя лестничная мышца, начинаясь от задних бугорков поперечных отростков С2-С7, также прикрепляются к первому ребру, но чуть летеральнее бугорка. Данный синдром возникает при ущемлении нервно-сосудистых образований в межлестничном пространстве (подключичная артерия, нижний ствол плечевого сплетения). Больные жалуются на боль и скованность в шее, чаще по утрам, на вынужденное положение головы (голова больного при этом наклонена вперед и чуть в сторону напряженной мышцы). Одновременно, в связи со сдавлением нейрососудистых структур под напряженной мышцей, возникает чувство тяжести в руке и боль. Она может быть легкой, ноющей, но и крайне резкой, «раздирающей», нередко усиливается в ночное время, при глубоком вдохе, при наклоне головы в здоровую сторону, иногда распространяется на плечевой пояс, подмышечную, межлопаточную области, молочную железу и передние отделы грудной клетки. Поэтому в ряде случаев возникает подозрение на страдание коронарных сосудов. Боли усиливаются также при отведении руки, при бритье, рисовании, под воздействием вибрации. При компрессии нервных стволов появляются ощущения покалывания и онемения в руке, чаще по ульнарному краю кисти и предплечья, так как нижний ствол плечевого сплетения и подключичная артерия могут подвергаться травматизации не только лестничной мышцей, но нередко и добавочным шейным ребром, которое встречается в популяции примерно у 6%. Детальное описание клинической картины шейного ребра относится к 1905 году (Murphy J.). Клинически заболевание проявляется в среднем у 10% носителей шейных ребер, обычно в возрасте после 20 лет. Характерен внешний облик больных: низко опущенные плечи, «тюленеподобный» вид. Ребро нередко удается прощупать в надключичной ямке. Симптоматика шейного ребра при сдавлении нервно-сосудистых элементов складывается из парестезий в руке, побледнения и снижения температуры кисти, ослабления пульса лучевой артерии, слабости и гипотрофии мышц кисти. В рамках скаленус-синдрома, помимо напряжения и болезненности передней лестничной мышцы, примерно в 44% случаев выявляется припухлость в надключичной ямке (положительные пробы Адсона, Тагариелло, Аллена).
Синдром малой грудной мышцы (гиперабдукторный синдром, синдром Райта). Синдром обусловлен мышечно-тоническими изменениями в этой мышце и сдавлением проходящего под ней сосудисто-нервного пучка (подкрыльцовая, подключичная артерии и вена, нижний ствол плечевого сплетения). Малая грудная мышца имеет треугольную форму и залегает позади большой грудной. Начинается тремя-четырьмя зубцами между костной и хрящевой частями 2-5 ребер. Поднимаясь косо кнаружи и кверху, она постепенно суживается и прикрепляется коротким сухожилием к клювовидному отростку лопатки. Сосудисто-нервный пучок на плече может придавливаться позади малой грудной мышцы под клювовидным отростком лопатки к головке плечевой кости. Компрессия этих образований может быть вызвана сильным отведением руки (гиперабдукция при наркозе, иммобилизации плечевой кости, во время сна с запрокинутой за голову рукой и др.). Отсюда еще одно название этого синдрома - гиперабдукторный. Не только при патологическом состоянии мышц, но и у большинства здоровых людей пульс на лучевой артерии исчезает или становится слабым при разведении рук в стороны и подъеме их вверх на 45°-180° почти до упора в виски. Считается, что синдром малой грудной мышцы может возникать при часто повторяемых движений, указанных выше. Больные испытывают ломящие или жгучие боли в области данной мышцы, больше на уровне 3-5 ребер. Чаще боли испытываются при движениях, требующих сокращения или растяжения мышцы. Больных могут беспокоить парестезии в области передней грудной клетки и ульнарного края предплечья и кисти, слабость в руке, больше в дистальных ее отделах. Двигательные нарушения преобладают обычно в мышцах, иннервируемых срединным нервом. Чувствительные расстройства чаще возникают в области иннервации локтевого нерва. При пальпации выявляется болезненность малой грудной мышцы (в подмышечной ямке - рука пациента приподнята над головой, врач 2-4 пальцами обхватывает большую грудную мышцу и отодвигает ее из подмышечной области в медиальном направлении; или сквозь расслабленную большую грудную мышцу в момент глубокого вдоха). В диагностике синдрома помогает проба Райта и возникновение систолического шума в области подкрыльцовой артерии при отведении и поднимании руки.
Синдром нижней косой мышцы головы. Эта мышца, залегая в самом глубоком мышечном слое шеи, прикрепляясь к поперечному отростку позвонка С1 и остистому С2, обеспечивает вращение в позвоночном сегменте С1-С2 и является, по сути, аналогом вращательных мышц. Мышца прикрывает позвоночную артерию, а через ее нижний край перегибается большой затылочный нерв. Таким образом, при рефлекторном сокращении этой мышцы возможно ущемление большого затылочного нерва. Данный синдром характеризуется ноющей, ломящей болью в шейно-затылочной области. Боль обычно постоянная, без наклонности к ярко выраженному приступообразному усилению. Временами она усиливается, но это происходит исподволь, обычно после длительной статической нагрузки на мышцы шеи, при поворотах головы в противоположную пораженной мышце сторону. При объективном осмотре выявляются гипер- или гипестезия в зоне иннервации большого затылочного нерва, а также определяется болезненность в точке, расположенной на середине линии, соединяющей сосцевидный отросток и остистый отросток С2 позвонка.
Помимо мышечно-тонических синдромов, как причина болей в шее распространены миофасциальные синдромы (в мышцах шеи и плечевого пояса). В отличие от мышечно-тонических синдромов для постановки миофасциального необходимо наличие не только болезненной и напряженной мышцы, но и наличие болезненных мышечных уплотнений (активных и пассивных триггерных точек). Миофасциальная триггерная точка представляет собой гиперраздражимую область в уплотненном или тугом тяже скелетной мышцы. При пальпации эта точка болезненна, и она может отражать в определенные участки боль (отраженная боль). Необходимо отметить, что отраженные миофасциальные боли имеют специфическую для каждой мышцы зону распространения (однако следует иметь в виду, что отраженная боль носит несегментарный характер). Такая боль обычно носит тупой и продолжительный характер, ее интенсивность варьирует от ощущения некоторого дискомфорта до жестоких и мучительных болей. Выделяют активные и пассивные (латентные) триггерные точки. Активные - вызывают боль. Латентные - не вызывают боль, но могут быть причиной ограничения движений пораженной мышцы. Триггерные точки могут быть активированы при резкой перегрузке, физическом переутомлении, прямом повреждении или охлаждении мышцы. Порог «раздражимости» триггерной точки крайне вариабелен.
Компрессионный корешковый синдром (радикулопатия) при шейном остеохондрозе встречается реже, чем при поясничном. Это объясняется двумя анатомическим особенностями шейного отдела позвоночника: во-первых, продвижению грыжевой массы в сторону межпозвонкового отверстия препятствуют мощные связки унковертебральных сочленений (хотя нередко дегенеративные изменения унковертебральных сочленений могут приводить к сужению межпозвонковых отверстий и, следовательно, к корешковой компрессии); во-вторых, шейный корешок в межпозвонковом отверстии фиксирован к надкостнице и занимает при этом 1/6 часть межпозвонкового отверстия. Необходимо отметить, что количество шейных корешков (восемь) больше, чем количество шейных позвонков (семь). Первая пара шейных корешков выходит между основанием черепа и первым шейным позвонком (С1), вторая - между первым и вторым позвонками и т.д. Таким образом, каждый шейный нерв выходит над соответствующим позвонком (в отличие от поясничного отдела позвоночника). Для поражения любого из корешков характерны специфические двигательные (слабость определенных мышц), чувствительные (чаще гипалгезия) и рефлекторные (снижение кожных и сухожильных рефлексов) нарушения. Признаки радикулопатии для каждого из корешков представлены в таблице 1.
Помимо компрессионного корешкового синдрома, частым проявлением шейного остеохондроза является дискогенная шейная миелопатия. Причинами миелопатии (поражения спинного мозга) чаще всего являются грыжевые выпячивания межпозвонковых дисков, разрастания тел позвонков (остеофиты), гипертрофированная желтая связка. Компримирующие факторы могут быть как изолированными, так и комбинировать друг с другом. Возникновение патологии спинного мозга при шейном остеохондрозе под влиянием только механической компрессии не согласуется со многими клиническими наблюдениями. Это относится, в частности, к диффузным изменениям, нередко обнаруживаемым при спинальных компрессиях, и ишемическим очагам, выявляющимся далеко от места воздействия механического фактора (грыжа диска, остеофиты). Таким образом, при патологии позвоночника возможно поражение спинного мозга как в результате компрессии, так и нарушения кровообращения в спинном мозге. По своему течению шейная миелопатия при остеохондрозе шейного отдела позвоночника напоминает экстрамедуллярные опухоли спинного мозга. Чаще имеет прогредиентное течение, реже интермиттирующее с ремиссиями и стационарное (на каком-то этапе процесс приостанавливается) течение. Заболевание в большинстве случаев протекает длительно (годами). Как правило, типичными жалобами больного являются боль, онемение и слабость в руках и ногах. Нередко при движениях головы появляются неприятные ощущения прохождения электрического тока от шеи в обе руки и вдоль позвоночника до ног (симптом Лермитта). Симптом Лермитта является патогмоничным для рассеянного склероза. Особенность этого симптома при шейной миелопатии заключается в том, что ощущение прохождения тока возникает не только при быстром сгибании (что характерно для пациентов с рассеянным склерозом), но и при разгибании шейного отдела позвоночника. Слабость рук постепенно нарастает, появляются гипотония, гипотрофии и фасцикуляции в мышцах рук и плечевого пояса. Одновременно выявляются симптомы пирамидной недостаточности как в руках, так и ногах, однако даже на стадии тетрапареза не всегда бывают тазовые расстройства. Расстройства чувствительности могут быть маловыраженными, и возникает диссоциация между грубыми двигательными и мягкими чувствительными расстройствами. Нередко выделяют следующие синдромы, которые, как полагают, являются следствием ишемии спинного мозга: синдром спастического тетрапареза, синдром БАС (боковой амиотрофический синдром), синдром Броун-Секара, сирингомиелитический, полиомиелитический или заднестолбовой синдромы. Особенно трудна диагностика дискогенной шейной миелопатии при отсутствии болей в шее.
Лечение
Различают консервативные и хирургические методы лечения болей в шее.
Хирургические методы лечения показаны в основном при наличии компрессионных синдромов (радикулопатия, миелопатия). Несомненна необходимость удаления в некоторых случаях компримирующего корешок или спинной мозг фактора (дискэктомия, ляминэктомия, резекция фасеточных суставов и остеофитов). Абсолютными показаниями для удаления грыжи диска являются: наличие грубых парезов, нарастание чувствительных и двигательных расстройств, тазовые нарушения. Показания к оперативному лечению радикулопатий и дискогенной шейной миелопатии продолжают разрабатываться. Необходимо учитывать, что, помимо положительного эффекта (уменьшение болевого синдрома, регресс чувствительных и тазовых расстройств), операция является инвазивным методом лечения со всеми вытекающими проблемами (смертельный риск, наркоз, послеоперационные осложнения - как ранние, так и поздние). В настоящее время разрабатываются как новые показания к терапии болей в шее (лечение фасеточного синдрома - чрескожная высокочастотная денервация фасеточных суставов), так и малоинвазивные (чрескожная лазерная вапоризация грыжи диска) методы лечения.
Консервативные методы лечения цервикалгий, цервикобрахи- и цервикокраниалгий включают в себя лекарственную и нелекарственную терапию.
Нелекарственными методами лечения являются лечение режимом (тепло и покой), ортопедические методы терапии, лечебная физкультура, физиотерапия, мануальная терапия. К ортопедическим методам лечения относятся использование воротника Шанса (в острую стадию заболевания при выраженном болевом синдроме необходимо обеспечить разгрузку шейного отдела позвоночника, что позволяет в ряде случаев уменьшить болевой синдром), тракционную терапию (начинать лечение этим методом необходимо после купирования выраженного болевого синдрома; используют различные способы и методики тракционной терапии). Мануальная терапия, используемая для лечения болей в шее, представляет собой систему ручных лечебно-диагностических приемов, направленных на устранение или коррекцию патологических проявлений со стороны суставов (фасеточных и суставов руки), мышц и связочного аппарата (постизометрическая релаксация). В объяснении механизма лечебного действия мануальной терапии наибольшее распространение получила теория функциональных блоков, согласно которой эффект мануальных воздействий объясняется ликвидацией патологических соотношений между образованиями костно-связочного аппарата. Лечебная гимнастика является не столько лечебным, сколько реабилитационным и профилактическим методом лечения.
Одним из основных методов лечения болей в шее является лекарственная терапия. В первую очередь необходимо отметить эффективность различных блокад местными анестетиками, которые не только ограничивают вход ноцицептивной (болевой) импульсации в центральную нервную систему, но и способствуют нормализации в зоне повреждения микроциркуляции, уменьшению воспалительных реакций и улучшению обмена веществ. Кроме того, местные анестетики, расслабляя поперечнополосатую мускулатуру, устраняют патологическое рефлекторное напряжение мышц, которое является дополнительным источником боли. Наибольшее распространение при болях в шее получила инфильтрационная анестезия, при которой местный анестетик (иногда в сочетании с глюкокортикоидами) вводят в область заинтересованных фасеточных суставов и/или отдельных мышц.
Одними из основных лекарственных препаратов, применяемых для лечения не только болей в шее, но и болевых синдромов практически любой локализации, являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Помимо болеутоляющего, НПВП оказывают противовоспалительное и жаропонижающее действие. Анальгетические, противовоспалительные и антипиритические свойства НПВП обусловлены ослаблением синтеза простагландинов из арахидоновой кислоты посредством торможения активности циклооксигеназы (ЦОГ). Существуют различные классификации НПВП: по химической структуре (производные кислот - диклофенак, индометацин, сулиндак, ибупрофен, кетопрофен и др.; некислотные производные - проквазон, эпиразол, колхицин и др.), по селективности в отношении различных форм ЦОГ (табл. 2).
Препаратом, обладающий одним из самых сильных анальгетических эффектов, является диклофенак. Фармацевтическая компания «Нижфарм» (на основе диклофенака натрия) выпустила препарат Дикловит в двух наиболее щадящих формах: ректальные суппозитории и гель.
При наружном или ректальном применении Дикловит оказывает выраженное противовоспалительное и анальгезирующее действие. Механизм действия обусловлен ингибированием активности циклооксигеназы I и II, что приводит к нарушению метаболизма арахидоновой кислоты и подавлению синтеза простагландинов в очаге воспаления. Уменьшает боли в суставах в покое и при движении, а также утреннюю скованность и припухлость суставов. Способствует увеличению объема движений в пораженных суставах.
При травматических и послеоперационных болях препарат уменьшает болевой синдром, а также выраженность воспалительных реакций. При первичной альгодисменорее ослабляет болевой синдром и уменьшает кровотечение. Показаниями к применению препарата в неврологической практике являются болезненность мышц и суставов, вызванная тяжелыми физическими нагрузками, люмбаго, ишиас.
Суппозитроии «Дикловит» назначают ректально по 1 суппозиторию (50 мг) 2 р./сут. Максимальная суточная доза - 150 мг. Препарат в виде геля (2-4 г, что соответствует полоске геля 1-2 см) наносят 2-3 р./сут. тонким слоем на участок кожи над очагом воспаления и слегка втирают до полного всасывания.
Преимуществом Дикловита, является снижение гастропатических явлений, возможность комбинированной терапии (при наличии большого количества лекарств необходимых зачастую пожилым людям), использование ректальных суппозиториев при невозможности принимать лекарства через рот.
Как известно, снижение синтеза простагландинов (за счет чего достигается лечебный эффект при системном приеме НПВП) приводит к ряду осложнений. Одним из наиболее частых осложнений являются гастропатии, среди которых наиболее грозным являются язвенные изменения слизистой оболочки желудка (табл. 3).
Таким образом, высокая эффективность диклофенака при лечении болевых синдромов (в том числе и болей в шее) ограничивается достаточно высоким ульцирогенным риском. Однако, альтернативные пути введения Дикловита (чрезкожный и ректальный) уменьшают возможность язвообразования и других побочных эффектов.
Важным в терапии вертеброгенных болевых синдромов является использование миорелаксантов (баклофен, толперизон, тизанидин). Миорелаксанты обеспечивают эффективный разрыв связей «боль - мышечный спазм - боль».
Таким образом, терапия болей в шее должна быть по возможности комплексной, с применением как лекарственной (НПВП, в том числе в виде альтернативных путей введения (чрезкожный и ректальный), миорелаксанты, применение анестетиков), так и нелекарственной терапии (ортопедические методы лечения, ЛФК, физиотерапия и т.д.) и корректной оценкой факторов риска и возможных осложнений от каждого из предложенных пациенту методов лечения.

Литература
1. Adams R., Victor M., Ropper A. Pain in the back, neck and extremities. - In Principies of Neurology. - Sixth Ed. 1997; P.2, S.2, Ch.11, P.194-225.
2. Bogduk N. Headache and cervical spine. // Cephalalgia. 1984. Vol.4. - P.7-8.
3. Bogduk N. The anatomical basis for cervicogenic headache. // Jour. Manipulative Physiol. Therapy. - 1992. - Vol.15, №1. - P.67-70.
4. Fries J.F., Williams C.A., Bloch D.A., Michel B.A. Nonsteroidal antiinflammatory drug-associated gastropathy: incidence and risk models. Am. J. Med. 1991; 91: 212-22.
5. Geisslinger G., Yaksh T. Spinal actions of Cyclooxygenase izosyme inhibitors. - Seattle: IASP Press, 2000. - Vol. 16. - P. 771-785.
6. Von Albert H. Diagnosis and therapy in neurology. Cervical syndrome, shoulder-neck pain: clinical picture and diagnosis. // Fortschr. Med. - 1990. - 108(15): 301-304.
7. Авакян Г. Н., Чуканова Е. И., Никонов А. А. Применение мидокалма при купировании вертеброгенных болевых синдромов // Ж. неврологии и психиатрии. - 2000. - №5. - С. 26-31.
8. Иваничев Г. А. Мануальная медицина. - М: МЕДпресс-информ, 2003. - 485 с.
9. Кукушкин М. Л., Хитров Н. К. Общая патология боли. - М: Медицина, 2004. - 141 с.
10. Левит К., 3ахсе Й., Янда В. Мануальная медицина. // М., Медицина, 1993. - 511с.
11. Матхаликов А. Ф. Неврологические синдромы шейного остеохондроза. Методическое пособие. - Ташкент, 2003 - 25 с.
12. Насонова В. А. Гастропатии, связанные с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии. - 1994. - №1. С. 7-10.
13. Подчуфарова Е. В., Яхно Н. Н. Боль в спине и конечностях. - В книге - Болезни нервной системы. Под ред. Яхно Н. Н. - М: Медицина. 2005. с. 313-318.
14. Попелянский Я. Ю. Ортопедическая неврология. - М: МЕДпресс-информ, 2003. - 670 с.
15. Ситель А. Б. Мануальная терапия. - М.: Издатцентр, 1998. - 304 с.
16. Соков Е. Л. Лечебные блокады в нейроортопедии. - М.: Изд-во РУДН, 1995. - 192 с.
17. Тревелл Д. Г., Симонс Д. Г. Миофасциальные боли. - М: Медицина, 1989. - 606 с.
18. Хабиров Ф. А. Клиническая неврология позвоночника. - Казань, 2001. - 472 с.
19. Харкевич Д. А. Фармакология. - М: Медицина, 1993. - 544 с.

Здравствуйте, Уважаемые участники!
Помогите, пожалуйста разобраться в чем причина боли и как правильно лечиться, а то я уже запуталась.
О себе: Елена, 37 лет, рост 158 см, вес 50 кг.
1.5 года назад обратилась с жалобами на периодическое чувство скованности и онемения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника (обычно появлявшееся при долгом статичном положении),

обнаружили на КТ : в сегменте L4-L5 смещение L4 к сзади до 0.3 см; дорсальная медианная грыжа диска в просвет позвоночного канала до 0.57 см, с основанием до 1.6 см, деформирует вентральные отделы дурального мешка.
Гиперплазия желтых связок.

Выписали лечение, в том числе карипазим. Наклоняться и массаж в зоне поясницы категорически запретили, напугав, что может все отказать ниже пояса. Через год показаться.
Лечение прошла, скованность тоже не беспокоила. После этого, заправляя кровать появилась резкая боль, локализованная в позвоночнике и через пару дней пару раз ощущала "можжание" в левой ноге.

Повторное МРТ и заключение нейрохирурга (0.5 г назад):
На серии МРТ пояснично-крестцового отдела в режиме Т1W Т2W в сагитальной и аксиальной плоскостях поясничный лордоз сохранен, умеренно снижена интенсивность сигнала и высота дисков Тh12-S1,в сегменте L4-L5 определяется центрально-парацетральная экструзия м.п. диска размера 5 мм с диско-дуральным конфликтом 2 степени. Саггитальный размер позвоночного канала 15 мм. Каудальные отделы спинного мозга, корешки конского хвоста не изменены. Паравтебральные мягкие ткани без особенностей Данных за T-r spinalis не получено.

Осмотр: Общемозговой и менгальной симптоматики нет ЧМН без особенностей. Нистагма нет. Мышечный тонус и сила в норме, парезев нет. Чувствительных выпадений нет. Сухожильные рефлексы снижены слева Координарные пробы удовлетворительно. Тазовые функции в норме. Симптом Ласега слева 70 . Дефанс паравертебральных мышц. Ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника.

Лечение: Целебрекс, Сирдалуд, Алфлутоп, Версатис. Массаж.

Лечение прошла, боль через неделю тоже.

На сегодня: Без видимых причин и резкой боли спина начала болеть по нарастающей. Сидеть не могу, стоять тоже больно, при ходьбе терпимо. Вся боль локализована в позвонке. Лежа не болит. В ногу не отдает. Наклоняюсь почти без боли, а разгибаюсь больно. Уже 1.5 недели ничего не помогает. Врач сделал блокаду с новокаином и траумелем, сказал что боль пройдет, но увы и ах! И сказал, что причины боли не связаны с грыжей. Ограничения движений никаких и подключить мануальную терапию.
Что делать и кому верить?

Куда можно обратиться в Екатеринбурге?
Заранее спасибо!

… спорные вопросы экспертизы, подозрение на элементы симуляции и аггравации разрешаются в процессе динамического наблюдения с помощью клинических и параклинических методов .

Хотя остеохондроз позвоночных двигательных сегментов является частым поводом для экспертизы трудоспособности, количество допускаемых экспертных ошибок еще велико. Главными причинами ошибок считаются отсутствие параллелизма между клинической картиной и рентгенологическими данными, хронический прогрессирующий характер заболевания с частыми обострениями процесса, недостаточное знакомство врачей общего профиля с вопросами этиологии, патогенеза и новыми методиками лечения, в том числе оперативного. В некоторых случаях не учитывается возможная роль соматоформного и/или ипохондрического, и/или истерического расстройства в клинике хронической боли в спине, а также роль расстройства адаптации, роль социального неблагополучия, возможно рентные установки больного, как возможные причины хронической боли в спине с (! ) «демонстрирацией» больными выраженных проявлений ограничения передвижения, самообслуживания и профессиональной деятельности.

При решении вопроса о временной нетрудоспособности, а тем более об установлении группы инвалидности следует в первую очередь руководствоваться клинической картиной болезни и анамнезом, а уже затем данными рентгенологических и других вспомогательных обследований.

(! ) Главным симптомом, который приводит к утрате трудоспособности, является боль. Наличие болевого синдрома и его интенсивность (в том числе для исключения аггравации) можно установить вполне объективно на основании:
изменения конфигурации позвоночника: наличие сколиоза, чаще гомолатерального, исчезновение физиологического лордоза в поясничном и шейном отделах, усиление кифоза в грудном отделе);
дефанса длинных мышц спины, чаще одностороннего, сохраняющегося при горизонтальном положении больного на животе;
резкого ограничения подвижности позвоночника до полной «блокировки»;
нарушения походки.

В норме стояние на одной ноге сопровождается напряжением паравертебральных мышц на противоположной стороне (контрлатерально). На стороне опорной ноги (ипсилатерально) паравертебральные мышцы расслабляются. Это обусловлено перераспределением центра тяжести (чтобы не упасть) посредством непроизвольного наклона верхней части тела в сторону опорной ноги, в результате чего, для стабилизации данной позы и происходит вышеуказанные изменения в напряжении паравертебральных мышц (паравертебральные мышцы на противоположной стороне относительно опорной ноги фиксируя наклоненное туловище в сторону опорной ноги – непроизвольно напрягаются, а паравертебральные мышцы со стороны опорной ноги, не имея «задачи» фиксировать наклоненное в их сторону туловища – непроизвольно расслабляются). При остеохондрозе позвоночника с наличием острого или подострого люмбоишиалгического или корешкового синдрома, если обследуемому удается стоять на одной ноге, ипсилатеральная мышца не «выключается» (не расслабляется вследствие развития локальной или регионарной миофиксации, пострадавших двигательных сегментов позвоночного столба – мышечно-тонический синдром). Данный феномен называется «симптомом ипсилатерального (гомолатерального) напряжения паравертебральной мышцы», и учитывая его непроизвольный рефлекторный генез может применяться во врачебной экспертизе.

Представление о подвижности позвоночника дают наблюдения за походкой больного, манерой сидеть, ложиться и вставать, «излишними» движениями при одевании, раздевании (например, снятие обуви с помощью палки или применение дополнительных промежуточных разгрузочных двигательных актов и позных установок и т.д.). Во время ходьбы больной щадит больную ногу, касаясь пола только носком (укорочение опорной фазы на ногу со стороны люмбоишиалгии, а также «симптом двойного укорочения» ноги на стороне люмбоишиалгии – нога частично согнута в тазобедренном и коленном суставах и разогнута в голеностопном суставе (опора на носок), что позволяет придать пострадавшему вертебро-пельвио-мембральному сегменту необходимую анталгическую позную установку, что позволяет «щадить» пострадавшие позвоночные двигательные сегменты»); таким образом, вся нагрузка приходится на здоровую ногу.

При сидении больной нагружает ягодичную (седалищную) область лишь на стороне противоположной люмбалгии или люмбоишиалгии (и соответственно разгружая аналогичную область на «больной стороне») посредством упора руками в подлокотник или на сиденье, а при шейном остеохондрозе разгружает шейный отдел, поддерживая голову руками и упираясь в стол (что не является облигатным проявлением).

Для поднятия предмета с пола больной вынужден приседать на корточки или же наклонять при этом туловище вперед, сгибая при этом больную ногу. При грудном остеохондрозе больной стремится сидеть, опираясь о спинку стула.

При натяжении нервных корешков или мышц вертебро-пельвио-мембрального сегмента (участвующих в миофиксации) со стороны болевого синдрома и/или контрлатерально наиболее характерны симптомы Ласега, Нери, симптом «поклона» (при наклоне вперед – двойное укорочение ноги со стороны люмбоишиалгии с опорой ноги на пальцы стопы – на носок).

Определенную ценность для выявления аггравации имеет так называемый симптом «посадки» (Г.Я. Лукачер, 1970), который выявляется следующим образом: больному, лежащему на спине, предлагают сесть с вытянутыми ногами; при этом наблюдается сгибание (непроизвольное анталгическое) в коленном суставе одной или обеих ног. Если препятствовать сгибанию ног нажатием на коленные суставы, туловище больного отклоняется назад. У здорового человека сгибания ног или отклонения туловища назад не наблюдается (или минимально в соответствии с имеющимися параметрами эластичности мышечно-связочного аппарата). При остром люмбоишиалгическом (радикулярном и/или рефлекторном) синдроме дополнительное тыльное сгибание стопы - симптом поднятой ноги Брагара (выполняется как симптом Ласега, но с указанным ранее тыльным сгибанием стопы в конце подъема ноги) - ведет к резкому усилению боли, поэтому отрицательный симптом Брагара при положительном симптоме Ласега также вызывает подозрение на аггравацию.

В период стихания острой фазы заболевания большинство больных при ходьбе не могут широко выносить больную ногу, так как при этом возникает боль в пояснице и в больной ноге (локомоторная люмбоишиалгия). Иногда этот симптом носит перекрестный характер, то есть появление болей в больной ноге при широком выносе здоровой (аналогично радикулярному симптому Бехтерева или перекрестному симптому Ласега - возникновение болей в больной ноге при исследовании симптома Ласега на здоровой стороне).

Также подозрение на аггравацию вызывают жалобы на резкие боли пи нагрузке по оси позвоночника вне периода обострения (см..

Боли (в том числе головная) при шейном остеохондрозе усиливаются при поворотах и наклонах головы в сторону, противоположную болевому синдрому (верхний симптом Ласега); положение головы вынужденное. Следует пользоваться пробой Бертши, заключающейся в исчезновении или уменьшении головной боли при кратковременном вертикальном вытяжении (2 - 3 минуты) шейного отдела позвоночника. Некоторе значение имеет появление болей, в том числе иррадиирущих, при надавливании или перкуссии определенных болевых точек (см..

Также с целью экспертной оценки возможно имеющейся аггравации применяют тест (симптом) Селецкого и Венгерова. Симптом Селецкого (феномен таза): при остеохондрозе радикулопатии на уровне L2 – L4 и невропатии бедренного нерва во время сгибания ноги в коленном суставе у больного, лежащего на животе, тазовая область приподнимается из-за возникающих по ходу бедренного нерва резких болей. Симптом Венгерова: при люмбоишиалгии (радикулопатического и мышечно-тонического генеза) сгибание в тазобедренном суставе выпрямленной ноги больного (как при симптоме Ласега) приводит к непроизвольному тоническому напряжению мышц передней брюшной стенки. В любом случае знание особенностей (двигательные поведенческие рефлекторные анталгические реакции) применяемых тестов (симптомов) в вретеброневрологии в рамках остеохондроза позвоночника (вертебральная и вертеброгенная патология на фоне дегенеративно-дистрофических процессов в позвоночном столбе) позволяет применять эти особенности для выявления аггравации со стороны больного. Так, например, у пациента с выраженными проявлениями люмбоишиалгии и проявлениями мышечно-тонических реакций (выявляемых посредством симптома Ласега, который в некоторой степени пациент может симулировать или аггравировать) отсутствие боли в икроножной мышце при разгибании большого пальца стопы у лежащего на спине пациента (отрицательный симптом Турина) может в данном клинико-диагностическом процессе указывать на симуляцию или аггравацию (но при комплексной оценке с другими экспертными тестами).

Доказательством псевдовисцерального болевого синдрома (например, кардиального) может служить возникновение его в связи с определенными движениями позвоночника, пораженного остеохондрозом. Из объективных симптомов выпадения при остеохондрозе большое значение для диагностики имеют нарушения чувствительности и рефлексов, парезы и атрофии мышц. Обычно симптомы выпадения ограничиваются 1 – 2 нервными корешками. Полирадикулярного синдрома при остеохондрозе почти не бывает. Характерно снижение поверхностной чувствительности (гипестезия) в соответствии с анатомической иннервацией, чаще всего на уровне корешков С5 – С8, Th8 – Th12, L5 – S1. Однако не всегда эти нарушения соответствуют известным схемам Геда, Кигана. Парестезии носят в основном субъективный характер. Расстройства чувствительности в виде «полукуртки», «полукапюшона» специфично для шейного остеохондроза, особенно при вовлечении пограничного симпатического ствола (верхне-квадрантный вегетативно-ирритативный синдром).

Что касается расстройств рефлекторной сферы, то наиболее часто отмечается снижение или отсутствие ахиллова рефлекса, реже коленного. Гипотония и особенно атрофия мышц спины, ягодичной области, ноги, верхнего плечевого пояса и руки характерны при длительном анамнезе заболевания. Нередко наблюдаются вегетативные расстройства – цианоз или побледнение, усиление потливости и снижение температуры дистальных отделов конечностей. Снижение и асимметрия осцилляторного индекса иногда являются причиной диагностических ошибок.

(! ) Необходимо отметить, что симптомы выпадения (чувствительные и рефлекторные нарушения, атрофия соответствующих мышечных групп), имея первостепенное значение для топической диагностики, не могут сами по себе служить показателем потери трудоспособности. Иногда, их значение переоценивается. исключение составляют нечасто встречающиеся истинные парезы дистальных отделов конечностей, симптомы «паралитического ишиаса», парезы с расстройствами функции тазовых органов. а также проводниковые и сегментарные нарушения при шейной и грудной вертеброгенной миелопатии. Наряду с этим выраженный болевой (рефлекторно-тонический синдром) даже при полном отсутствии признаков выпадения приводит к ограничению (нарушению) трудоспособности больного.

Панченко Наталья Николаевна, врач невролог

Электроспондилография. Компьютерный комплекс функциональной экспресс-диагностики позвоночника “Медискрин-Вертебро”

В амбулаторной практике врачу-неврологу часто приходится встречаться с сочетанием вертеброгенной патологии нервной системы с заболеваниями внутренних органов. Такие больные обычно становятся пациентами то терапевта, то невролога, которым приходится решать вопросы дифференциальной диагностики для установления главной причины в механизме патологической болевой импульсации.

Спондилогенные нарушения у одних больных могут быть только одним из звеньев патологического процесса, у дру­гих – оказываются основной причиной, вызывающей заболева­ние.

Учитывая единый механизм патогенеза, дифференциальная диагностика первичных вертеброгенных болей и вторичных висцеро-вертебральных синдромов сложна.

Поэтому при постановке диагноза врачу во время амбулаторного приёма важно ответить на следующие вопросы:

• есть ли первичное нарушение в висцеральных системах для последующего выявления соматической патологии
• есть ли первичное спондилогенное нарушение
• есть ли спондилогенная висцеропатия (нарушения функции висцеральных систем, спондилогенно обусловленные)

А это значит, что нужно различать признаки , когда

• нарушения позвоночного столба являются «пусковым механизмом» заболевания висцеральных органов, связанных с соответствующим ПДС,
• и заболевания внутренних органов, сопровождаются рефлекторными изменениями в коже, мышцах, позвоночнике (висцеросоматический, висцеровертебральный синдром)

Часто трудно определить, какие нарушения первичны.

Только такой подход может обеспечить своевременную профильную госпитализацию пациентов при обнаружении острого поражения внутренних органов, а также осуществлять дифференцированную и оптимальную терапию неврологических больных, страдающих сочетанной висцеро-вертеброгенной патологией.
Можно выделить следующие вертебровисцеральные взаимосвязи:

• первичное вертеброгенное нарушение симулирует внутреннее заболевание
  внутреннее заболевание симулирует вертеброгенную боль
  внутреннее заболевание вызывает рефлекторную (псевдокорешковую) реакцию в сегменте, и, как следствие-блокирование в соответствующем ПДС
• внутреннее заболевание, вызвавшее функциональный блок в ПДС, уже вылечено; сохраняющийся функциональный блок в ПДС симулирует внутреннее заболевание
  первичное вертеброгенное нарушение становится патогенетическим фактором внутреннего заболевания

Чаще в клинической практике врач сталкивается с ВЕРТЕБРОвисцеральным синдромом, который обусловлен тем, что дегенеративные процессы в позвоночнике приводят к хронической ирритации нервных структур и проявляются на периферии различными синдромами, в том числе и висцеральными в виде:

• болевого
• мышечно-тонического
• ангиоспастического
• нейродистрофического синдромов,

а также в виде синдромов, не относящихся к опорно-двигательной системе, когда остеохорндроз влияет на патоморфоз таких заболеваний как: :

• кардиалгический синдром сложного генеза (при ИБС в сочетании с остеохондрозом)
• стенокардия положения
• миокардиодистрофия
• дисциркуляторная энцефалопатии в вертебробазилярном бассейне
• нервно-психические заболевания: энурез у детей; холецистопатии, дискинезии желчевыводящих путей; заболевания и дисфункции мочевого пузыря и желудочно-кишечного тракта; заболевания легких, плевры.
• спондилогенная ирритация звездчатого узла и позвоночного нерва, симпатического сплетения позвоночной артерии и сердечных симпатических нервов могут приводить к формированию синдрома позвоночной артерии и сегментарной вегетативной дизрегуляции сердечной деятельности.

Но в амбулаторной практике встречаются и ВИСЦЕРОсоматические синдромы , когда

первичные заболевания внутренних органов проявляются (маскируются)

кожными, мышечными, сосудистыми рефлексами в виде:

• отраженных болей
• зон гиперестезии
• мышечного дефанса в соответствующих метамерах, что может имитировать вертебральную патологию при заболеваниях внутренних органов (язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатите, холецистите, аневризме аорты).

В этом случае врач сталкивается с соматической маской заболевания внутреннего органа в виде соматического эквивалента висцеральных нарушений: висцеросоматического и, в частности, висцеровертебрального неврологического синдрома.

Примеры заболеваний внутренних органов, сопровождающиеся отраженным висцеро-вертебральным болевым синдромом.

• нарушения в мышцах, обеспечивающих внешнее дыхание заболеваниях легких (бронхиальная астма, обструктивный бронхит и др.)
• контрлатеральный сколиоз
• гомолатеральное напряжение мышц таза и поясницы при гинекологических заболеваниях
• компенсаторные нарушения в мышцах, обусловливающих постуральное равновесие в опорно-двигательной системе
• дефанс m.iliopsoas при аппендиците
• функциональное блокирование соответствующего позвоночного двигательного сегмента
• легкий мидриаз
• мимический гемиспазм на стороне поражения
• характерные псевдорадикулярные боли по сегменту и отдаленные боли
• гиперестезия в зонах Захарьина-Геда

Наиболее часто висцеровертебральный синдром в амбулаторной практике встречается в виде пекталгии и мышечного дефанса при заболеваниях органов брюшной полости.

Представленный ниже клинический случай – пример вторичного висцеровертебрального синдрома в грудном отделе позвоночника как маски заболевания легких.

Клинический случай. Описание.

В частный медицинский центр к врачу-неврологу обратился мужчина 36 лет с жалобами на дискомфорт и боли в верхне-грудном отделе позвоночника и межлопаточной области справа, несколько усиливающиеся при активных движениях в позвоночнике.

Status neurologicus : ЧМН-N

Рефлекторная сфера без особенностей.

Status lokalis: левосторонний сколиоз в грудном отделе позвоночника, выраженный локальный мышечный дефанс паравертебральных мышц справа на уровне верхнее-грудных ПДС,

На уровне D2-D10 справа зона легкой гиперестезии, наличие мест­ных вегетативных нарушений в виде локальной пастозности подкожных тканей и мышц, покраснения кожи Умеренная болезненность при пальпа­ции паравертебральных точек и межостистых связок, функциональная блокада верхне-грудных ПДС.

Из анамнеза:

Заболел постепенно. Провоцирующих моментов в виде подъема тяжести, травм, длительных статических нагрузок на позвоночник не было. В течение последних месяцев отмечался субфебрилитет, покашливание.

Соседи по коммунальной квартире больны туберкулезом.

Для объективизации вегетативных и рефлекторных симптомов был применен

Использован диагностический комплекс интегральной оценки состояния функциональных висцеральных систем организма «Медискрин ТМ» с (с программным обеспечением ) по методу И. Накатани.

Электропунктурная диагностика по методу И. Накатани применяется для определения электропунктурных профилей заболеваний по системам, в клинической практике МЗ РФ (Методические рекомендации №2002/34 от 15.12.2002 г.).

Сущность метода: в основе электроспондилолграфической диагностики лежит висцеро-кожный симпатический рефлекс.

Проводится измерение электрической проводимости спондилогенных кожных зон (СКЗ),

локализующихся в проекции

• симпатического ствола
• сочувственных точек меридиана мочевого пузыря
• спинно-мозговых дерматомов
• проекционных зон ПДС

Метод электроспондилографии и разработанная методология интегральной диагностики состояния функции позвоночного столба и спондилосистемы позволяют:

• проводить интегральную оценку функционального состояния спондилосистемы с позиций системного подхода;
• выявлять на ранних стадиях патологическое состояние позвоночного столба и нарушение физиологического равновесия в спондилосистеме;
• оценивать функцию позвоночного столба в составе биологической системы – спондилосистемы;
• оценивать функцию позвоночных двигательных сегментов (ПДС) системы сочувственных биологически активных спондилогенных кожных зон:
  • определить тип нарушения функционального состояния ПДС при спондилогенных заболеваниях
  • (ФБ) и мышечно-связочной дисфункцией по тестируемым кожным зонам;
  • оценить «функциональные резервы» позвоночных двигательных сегментов.
• оценивать функцию позвоночного столба :
  • определить тип нарушения функционального состояния позвоночного столба при спондилогенных заболеваниях
  • уровень ПДС с функциональными блокадами (ФБ) и мышечно-связочной дисфункцией по функциональным взаимосвязям ;
• определять тип нарушения функции вертебрально-базилярной системы (ВБС);
• оценить изменение вегетативной регуляции функции ПДС :
  • определять тип нарушения спондилогенной вегетативно-висцеральной регуляции (СВВР) функциональных висцеральных систем организма на фоне спондилогенных нарушений;
  • выявлять спондилогенные висцеропатии (спондилогенных висцералгические, висцеродисфункциональные и висцеродистрофические)
  • их интерпретировать
  • оценивать «интегративные резервы» вегетативной нервной системы;
  • позволяет провести интегральную дифференциальную диагностику между висцеральной соматической патологией и спондилогенными висцеропатиями
  • оценить взаимное влияние спондилосистемы и висцеральных систем организма

Полученны следующие данные дополнительных методов исследования.

Рентгенография легких: признаки очагового туберкулеза верхней доли правого легкого в стадии распада.

Для исключения туберкулезного спондилита проведена

ренгенография грудного отдела позвоночника: костных деструктивных изменений и признаков натечника не выявлено.

Результаты электроспондилографии.

Графические показатели электропроводимости проекционных кожных зон на уровне С7- Th10 позвоночных двигательных сегментов справа определяются в зоне «синего» коридора , что явилось признаком нарушения вегетативно-висцеральной регуляции легких по висцероишемическому типу и соответствовало деструктивному процессу в легких.

Применив диагностический метод ЭСГ в данном клиническом случае удалось:

• выявить нарушения функционального состояния позвоночного столба по ишемическому типу с рефлекторным ишемическим компонентом на уровне ПДС, «ответственных за вегетативную регуляцию функции сердца и легких» , преимущественно справа (гомолатерально очагу в легком)
• выявить одновременное нарушение вегетативно-висцеральной регуляции функции сердечно-сосудистой системы и дыхательной системы по висцеро-ишемическому типу
• выявить локализацию спондило-висцеральных функциональных взаимосвязей, их меридиональную зависимость (задействованы меридианы легких с обеих сторон, меридиан сердца и перикарда справа)
• объективизировать висцеро-вертебральный синдром на уровне верхне-грудных ПДС: снижение профиля электрической проводимости на уровне верхнее-грудных ПДС (можно считать аналогом вегетативной пробы, равносильной кожной гипотермии при вегетативных расстройствах)

• Выход измененной электрической проводимости кожных зон за границы сегментарной иннервации легких справа, а также вовлечение сегментов противоположной стороны (слева) говорит о распространении ирритации на симпатический ствол.

Таким образом, метод ЭСГ позволяет оценивать изменение вегетативной регуляции функции ПДС, функционального состояния позвоночного столба и позвоночной системы в целом по спондилогенным кожным зонам (СКЗ), локализующимся в проекции симпатического ствола.

Это позволяет использовать метод электроспондилограмфии для дифференциальной диагностики соматической патологии и спондилогенных висцеропатий.

Данный клинический случай можно считать ярким примером висцеро-соматического рефлекса:

• висцеро-вертебрального (дефанс мышц)
• висцеро-кожного (локальные вегетативные проявления)
• висцеро-сенсорного (зона гиперестезии, гиперальгезии)

При неврологическом обследовании и проведении электроспондилографии получены следующие взаимодополняющие результаты:

• признаки висцеро-сенсорного рефлекса (зона гиперестезии и гипералгезии)при неврологическом осмотре
• зона «синего коридора» на электроспондилограмме, соответствующая снижению профиля электрической проводимости и совпадающая с зоной нарушения вегетативной иннервации)
• выход зоны распространения висцеро-сенсорного рефлекса за границы дерматомов, соответствующих верхнее-грудным сегментам спинного мозга и зонам иннервации легких, а также распространение зоны снижения электрической проводимости на противоположную сторону, связано, по-видимому, с вовлечением пограничного симпатического ствола.

Таким образом, патологический процесс в правом легком в стадии распада стал причиной рефлекторного висцеровертебрального сидрома в верхнегрудном отделе позвоночника с формированием функциональной блокады и нарушения кровообращения в области соответствующих ПДС.

В основе соматовисцеральных нарушений лежат нейрометамерные связи, обеспечивающие взаимодействие составляющих метамера, включающих следующие структуры:

• кожные покровы
• позвоночно-двигательный сегмент с его
  • мышечными
  • фасциольными
  • связочными структурами
• определенные участки висцеры
• сосуды имеют функционально связанные механизмы иннервации
• соматические и вегетативные отделы нервной системы

Все эти структуры взаимно определяют функцию данного метамера, чем и объясняются висцеро-соматические (в том числе висцеровертебральные) синдромы.
Этим объясняется сходство клинической картины в данном клиническом примере с вертеброгенной патологией.

Наличие тесных связей верхнегрудных ПДС и легких через симпатические образования грудного отдела с соответствующими сегментами спинного мозга позволяет сосуществовать двум одновременным кругам патологической импульсации:

Вывод.

Приведенный клинический случай говорит о том, что выявление у больного с остеохондрозом позво­ночника вертебрального синдрома требует прове­дения всестороннего, комплексного обследования для выявления соматического заболевания, подтверж­дения или исключения его спондилогенного происхождения.

Без учета патогенетического влияния заболеваний других органов на остеохондроз позвоночника и его клинические проявления, и обратное влияние остеохондроза на эти органы в современной медицине невозможно адекватно программировать и лечебно-реабилитационные, и профилактические мероприятия. Рефлекторные изменения и их точное распознавание при заболеваниях внутренних органов имеет большое практическое значение уже потому, что их можно установить с помощью самых простых средств, постоянно применяемых врачами. Они иногда дают возможность ранней диагностики, которая подтверждается позднее сложными лабораторными методами в больницах Яковлев Виталий Сергеевич, автор методики компьютерной диагностики c интегральной оценкой функционального состояния спондилосистемы (позвоночной системы) - электроспондилографии (ЭСГ) , врач высшей категории, невролог, мануальный терапевт, рефлексотерапевт, член Московского Профессионального Объединения Мануальных Терапевтов.

Алгоритм диагностики вегетативно-висцеральных нарушений

• обследование больного следует начинать с тщательного ор­топедического осмотра и изучения неврологического статуса. Обратить внимание на:
  • вертебральные
  • Мышечные
  • нейрососудистые
  • невральные симптомы.
  • признаки заинтересованности соот­ветствующего отдела позвоночника:
    • болезненность при пальпа­ции паравертебральных точек и межостистых связок
    • ограниче­ние подвижности – функциональная блокада ПДС
  • наличие мест­ных вегетативных нарушений.
    • покраснение или побледнение кожи в зоне иннервации пораженных вегетативных образований;
    • регионарные расстройства терморегуляции и пото­отделения м
    • местные отеки или пастозность тканей
    • другие кожно-трофические нарушения, гипотрофия мышц
    • симптомы поражения узлов пограничного симпа­тического ствола: парестезияии, симпаталгии, зуд в области иннервации пораженного ган­глия.
  • Подтвердить и объективизировать вегетативные нарушения можно с помощью специальных проб: термометрия кожи, исследование рефлекторного дермо­графизма, пиломоторного рефлекса, кожная адреналиновая про­ба.
  • Наибольшее значение имеет выявление асимметрий и мест­ных вегетативных нарушений на определенных участках тела.
• Дополнительное нейроортопедическое обследование:
  • рентгенография позвоночника с обязательным прове­дением функциональной рентгеноспондилографии.
  • компьютерная и магнитнорезонансная томография.
  • электромиографическое исследование помогает определить степень вовлечения в патологический процесс спинного мозга, корешков и периферических нервов
  • реовазография – нарушения периферического кровообращения, возникающие вследствие поражения вегетативных образований (В.В. Проскурин, 1993).
  • для объективизации типа нарушений при спондилогенных висцеропатиях нами применялся разработанный Яковлевым В.С. метод электроспондилографии.