Грипп диагностика лечение профилактика. Клиника и лечение гриппа

Этиология. Возбудители - РНК-содержащие вирусы, относящиеся к семейству ортомиксовирусов. По рибонуклеопротеидному антигену (РНП) они классифицируются на три антигенно самостоятельных типа: А, В, С.

Эпидемиологии. Заболевание встречается повсеместно, характеризуется наклонностью к эпидемическому и пандемическому распространению.

Грипп - это антропонозная инфекция дыхательных путей. Резервуаром вируса является больной человек, который опасен для окружающих, начиная с конца инкубационного и весь лихорадочный период. После 5-7-го дня болезни концентрация вируса в выдыхаемом воздухе резко снижается, и больной становится практически не опасным для окружающих.

Передача инфекции воздушно-капельным путем. Вирус со слизистых дыхательных путей выделяется в огромной концентрации при чихании, кашле, разговоре, дыхании и может находиться в виде аэрозолей во взвешенном состоянии несколько минут. Восприимчивость к гриппу всеобщая.

После перенесенного гриппа формируется стойкий типо- и штаммо-специфический иммунитет. Повторные заболевания обусловлены заражением новым серо вариантом вируса гриппа.

Клинические проявления. Инкубационный период длится от нескольких часов до 2 суток при гриппе А и до 3-4 суток при гриппе В. Заболевание начинается остро, или даже внезапно, с подъема температуры тела до высоких цифр (39-40° С), озноба, головокружения, общей слабости, разбитости, мышечных и суставных болей. Температура достигает максимума к концу первых, реже - на вторые сутки болезни. К этому времени все симптомы гриппа максимально выражены. Дети жалуются на головную боль, часто в области висков, лба, надбровных дуг глазных яблок, пропадает аппетит, ухудшается сон, случается бред, галлюцинации, тошнота, рвота (обычно после
приема лекарств, пиши, воды). Характерны слабые катаральные явления в виде покашливания, заложенности носа, скудных слизистых выделений из носа, болей или першения в горле особенно при глотании. В тяжелых случаях - постоянные носовые кровотечения, судороги, кратковременная потеря сознания, менингеальные симптомы, ригидность затылочных мышц, слабый положительный симптом Кернига.

При объективном осмотре состояние детей зачастую тяжелое. Обращает на себя внимание слабая гиперемия лица, инъекция сосудов, склер, умеренный цианоз губ. Небные миндалины, дужки слабо или умеренно гиперемированы, слегка отечны. Обнаруживается инъекция сосудов, иногда точечные кровоизлияния или мелкая пятнисто-папулезная энантема на мягком небе, зернистость на задней стенке глотки.

На высоте интоксикации кожные покровы бледные, повышенная потливость, дермографизм красный, возможны единичные петехиальные высыпания и герпетические высыпания вокруг носовых отверстий или на губах, боли в животе, кратковременные расстройства стула, лабильность пульса, снижение АД. Печень и селезенка не увеличены

Специфическим проявлением гриппа является так называемый сегментарный отек легких . Он возникает в результате циркуляторных расстройств в пределах одного сегмента иди доли легкого. Клинически сегментарный отек легкого практически ничем не проявляется.

В первый день болезни в крови возможен лейкоцитоз нейтрофильного характера с небольшим сдвигом влево, со 2-3-го дня болезни - лейкопения, эозинофилия, лимфоцитоз, нормальная СОЭ. Красная кровь не изменена

Диагностика. Грипп диагностируется на основании острого начала болезни, специфической интоксикации, слабо выраженных катаральных явлений. Важно учитывать эпидемическую ситуацию В межэпидемический по гриппу период диагноз гриппа затруднителен.

Лабораторная диагностика. Экспресс-диагностика основана на выявлении вирусного антигена в эпителии слизистой оболочки верхних дыхательных путей методом иммунофлюоресценции. Специфический антиген обнаруживается в цитоплазме в виде ярко светящихся конгломератов. Результат можно получить через 3 часа

Серологическая диагностика основана на обнаружении нарастания титра антител в 4 к более раз в парных сыворотках, взятых в начале болезни и в периоде реконвалесценции. В практической работе наиболее широко используют реакцию связывания комплемента (РСК) и реакцию торможения гемагглютинации (РГГА)

Перспективны иммуноферментный метод (ИФА) и радиоиммунологический анализ (РИА)

Лечение. Больной гриппом должен соблюдать постельный режим при максимальной изоляции (преимущественно в домашних условиях). Обязательной госпитализации подлежат дети с тяжелой и гипертоксической формой гриппа, а также при возникновении осложнений, угрожающих жизни ребенка.

Диета: молочно-растительная. Обогащенная витаминами, фруктовые соки, морс, Кисель, обильное питье в виде горячего чая и молока, а также щелочных минеральных вод (боржом, молоко с боржомом и др.) Необходимо следить за деятельностью желудочно-кишечного тракта. Всем больным назначают аскорбиновую кислоту. Лечение симптоматическое. При гипертермии, а также для снятия головной и мышечной болей, назначают бруфен сироп. "Детский Мотрин", "Детский Тайленол", антигриппин. При сильном возбуждении и бессоннице показаны димедрол, фенобарбитал, бромид натрия, седуксен. При сильном кашле назначают либексин, тусупрекс, в случае выраженного обструктивного синдрома дают эуфиллин с димедролом, супрастином или тавегилом. По показаниям назначают "Детский Тайленол от простуды", отхаркивающие средства
(мукопронт, бисольвон). Закапывают в носовые ходы сосудосуживающие средства, нафтизин, фариал, галазолин, борно-адреналиновые; в качестве неспецифического антисептического средства дают фарингосепт, фалиминтВ качестве этиотропных средств у детей старше 7 лет в первые дни болезни назначают ремантадин или арбидол по 25-50 мг 3 раза в день в течение 1-3 дней. Целесообразно распылять в полость носа интерферон по 3-5 капель в каждый носовой ход 4 раза в день.

В последнее время в качестве этиотропной терапии рекомендуется применять реаферон (рекомбинантный интерферон). Препарат назначается в виде аэрозоля по 500 тыс. МЕ 2 раза в день в течение 2-3 дней. При тяжелом и. особенно, гипертоксическом гриппе ввести внутримышечно специфический противогриппозный иммуноглобулин: одну дозу - в возрасте до 3 лет и 2 дозы - детям старше 3 лет. При гипертермии вводят внутримышечно 50% раствор анальгина в сочетании с 1% раствором димедрола и 0.5% раствором новокаина по 0,1 мл на год жизни ребенка.

В целях дезинтоксикации используется внутривенное введение поляризующей смеси, состоящей из 10% раствора глюкозы, инсулина (1ед. на 5 г сахара), 7,5% раствора хлорида калия не более 4-6 мл. в 100 мл жидкости, кокарбоксилазы, реополиглюкина по 10 мг на 1 кг массы, альбумина.

Назначение антибиотиков при гриппе оправдано только при наличии осложнений (круп, пневмония, отит, синусит др.), а также в тяжелых случаях у детей раннего возраста, когда трудно исключить бактериальное осложнение.

Профилактика. Большое значение имеет ранняя диагностика и изоляция больного сроком до 7 дней. В домашних условиях изоляция осуществляется в отдельной комнате. Помещение регулярно проветривается, предметы обихода, а также полы протираются дезинфицирующими средствами. Общение с больным по возможности ограничивается. Обслуживание ребенка проводится только в марлевой маске в 4-6 слоевДля профилактики гриппа можно использовать интерфероны: α-интерферон (лейкоцитарный), β-интерферон (фибробластный), γ-интерферон (иммунный) и рекомбинантный интерферон (реаферон). В настоящее время обычно используют альфа-интерферон. Препарат закапывают по 2-5 капель или распыляют в каждый носовой ход не менее 4 раз в сутки в течение всего периода вспышки гриппа (2-3 недели).

Инактивированные вакцины представляют собой вирусы гриппа типов А и В, полученные из вируссодержащей аллантоисной жидкости куриных эмбрионов и обработанные формалином с последующим расщеплением, очисткой и концентрацией. Для профилактики гриппа у детей используют интраназальный способ. Вакцину распыляют по 0.25 мл в каждый носовой ход двукратно с интервалом 3-4 недели. Живые гриппозные вакцины (ЖГВ) выпускаются в виде поливалентного препарата, содержащего в одной ампуле три варианта вируса гриппа: А(Н1N1), А (Н3N2) и В. Вакцину вводят в носовые ходы распылителем типа РДЖ-М4 по 0.25 мл в каждый носовой ход двукратно с интервалом 3-4 недели.

Грипп - острое инфекционное заболевание с аэрозольным механизмом передачи, вызываемое вирусами. В клинике превалирует высокая лихорадка (как правило, выше 38,0 °С); выражен синдром общей интоксикации, поражены верхние дыхательные пути (трахеит). В 1/3 случаев грипп сопровождается развитием пневмонии (преимущественно вирусно-бактериальной или вторичной бактериальной, в период пандемий - также первично-вирусной).

Игорь Карпов, заведующий, главный внештатный специалист по инфекционным заболеваниям Минздрава,

доктор мед. наук, профессор;

Никита Соловей, ассистент, кандидат мед. наук;

Юрий Горбич, декан медико- профилактического факультета БГМУ, кандидат мед. наук, доцент;

Анна Василенко, ассистент; кафедра инфекционных болезней БГМУ.

Клинические проявления неосложненного гриппа: острое начало; лихорадка (у большинства пациентов - выше 38,0 °С); общая слабость; головная боль; миалгии; глазные симптомы (фотофобия, слезотечение, боль в глазных яблоках); сухой кашель; заложенность носа или насморк; иногда боли в животе, рвота и диарея. У большинства заболевание заканчивается полным выздоровлением через 7–10 дней, хотя кашель и слабость могут сохраняться на протяжении 2 недель и более. У пациентов группы риска по тяжелому и осложненному течению гриппа могут быть обострение сопутствующей соматической патологии, в первую очередь со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, а также осложнения.

К группе риска по тяжелому и осложненному течению гриппа относятся:

• беременные и родильницы (в течение 2 недель после родов);
• лица с патологическим ожирением (ИМТ≥40);
• иммунокомпрометированные пациенты (в т. ч. с меди­каментозной иммуносупрессией, ВИЧ-инфекцией);
• дети до 2 лет и взрослые старше 65 лет;
• пациенты с хроническими заболеваниями: бронхолегочными (хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма и т. д.), сердечно-сосудистыми (за исключением изолированной артериальной гипертензии), метаболическими (включая субкомпенсированный и декомпенсированный сахарный диабет), неврологическими (ДЦП, эпилепсия, инсульт, деменция, миодистрофия и др.), гематологическими (включая серповидно-клеточную анемию); хронической болезнью почек; циррозом печени; злокачественными новообразованиями; кахексией.

Клинические признаки, позволяющие заподозрить развитие осложнений при гриппе: одышка при небольшой физической активности или в покое; затруднение дыхания; цианоз кожных покровов; кровянистая или окрашенная мокрота; боли в груди; изменение психического состояния (возбуждение, сонливость); высокая температура тела на протяжении более 3 дней, плохо купирующаяся стандартными дозами жаропонижающих лексредств; мучительный кашель, маскирующий начинающуюся одышку; низкое артериальное давление.

Основные осложнения со стороны органов дыхания

1. Первичная вирусная (гриппозная) пневмония. Встречается редко, преимущественно во время пандемий; развивается в первые 24–72 часа от старта болезни. Начало острое: озноб, быстрое повышение температуры, выраженная интоксикация, прогрессирующая одышка, непродуктивный кашель (иногда со скудным количеством мокроты и прожилками крови), нарастающий цианоз. Сперва дыхание ослаблено, возможна крепитация или рассеянные сухие хрипы, затем они распространяются на все отделы легких. В терминальной стадии хрипы практически не выслушиваются, дыхание значительно ослаблено при выраженном тахипноэ.

Тяжесть течения обусловлена развитием острой дыхательной недостаточности (число дыхательных экскурсий превышает 30 в 1 минуту у взрослых, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура грудной клетки и брюшного пресса, сатурация кислорода - ниже 90%) и возможным присоединением полиорганной недостаточности. Особенности рентгенологической картины: на ранних сроках усилен легочный рисунок; признаков очаговых инфильтративных изменений, характерных для бактериальной пневмонии, нет; при прогрессировании болезни на 4–6-й день видны двусторонние сливные инфильтративные изменения.

Случай из практики. Пациент М., 28 лет. Госпитализирован в ОРИТ инфекционной клиники с жалобами на лихорадку до 40,0 °С, упорный малопродуктивный кашель, одышку в покое, выраженную слабость, миалгии, головную боль, боль в глазных яблоках. Заболел остро 2 дня назад, принимал жаропонижающие, за медпомощью не обращался. От гриппа не вакцинирован.

При поступлении диффузный цианоз кожи, ЧД 38 в минуту, вовлечена вспомогательная дыхательная мускулатура, SaO2 86%, ЧСС 120 в минуту, АД 90/65 мм рт. ст. Аускультативно: множество рассеянных сухих хрипов, преимущественно в нижних отделах легких. На рентгенограмме органов грудной клетки - двусторонние инфильтративные тени неправильной формы, сливающиеся с корнями легких и друг с другом. В периферической крови лейкопения, палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы.

Пациента взяли на ИВЛ. Назначен озельтамивир по 75 мг 2 раза в сутки per os, цефтриаксон 2,0 г 2 раза в сутки внутривенно, кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки внутривенно.

На 3-й день получены результаты бактериологического исследования эндотрахеальных смывов (клинически значимых микроорганизмов не выделено) и ПЦР смывов из носоглотки (выявлена РНК вируса гриппа А/H1N1).

Уровень прокальцитонина - 0,5 нг/мл. Антибактериальная терапия прекращена через 3 дня с момента госпитализации, противовирусная терапия озельтамивиром продолжена. Поло­жительная клиническая динамика - с 3-го дня, ИВЛ прекращена на 6-й день, рентгенологически полное разрешение инфильтратов в легких - на 10-й день терапии. В стационаре пациент провел 14 дней, выписан с полным выздоровлением.

Заключительный диагноз: первичная вирусная пневмония, вы­званная вирусом гриппа А/H1N1, дыхательная недостаточность 3-й степени, тяжелое течение.

2. Сочетанная вирусно-бактериальная пневмония и вторичная бактериальная пневмония. Превалируют при сезонном гриппе, клинические признаки появляются наиболее часто с 4-го по 14-й день от первых симптомов гриппа. Сочетанная вирусно-бактериальная пневмония клинически схожа с первичной вирусной пневмонией - для уточнения этиологии процесса важны вспомогательные методы (специфичные для бактериальной инфекции маркеры системного воспаления: прокальцитонин, пресепсин; бактериологические, серологические и молекулярно-биологические). Вторичная бактериальная пневмония часто имеет двухволновое течение: после периода первоначального улучшения повторно возникают лихорадка, интоксикационный синдром; усиливается кашель; начинается одышка; иногда беспокоят плевральные боли. Объективно определяются признаки консолидации легочной ткани (притупление легочного звука перкуторно, фокус влажных хрипов, крепитация аускультативно).

Основные бактериальные патогены, вызывающие пнев монию на фоне гриппа: Strep-tococcus pneumoniae, Staphylo-coccus aureus, Haemophilus influenzae.

Случай из практики. Пациентка К., 35 лет. Беременность 22 недели. Не вакцинирована против гриппа.

Заболела остро: лихорадка до 39,0 °С, ломота в мышцах, головная боль, боль в глазных яблоках, упорный сухой кашель. Амбулаторно диагностирован грипп (лабораторно не верифицирован). От госпи­тализации отказалась, с 2-го дня болезни получала озельтамивир в терапевтической дозировке (5 дней). Разрешение лихорадки, миалгий, головной боли - к концу 2-х суток заболевания.

Через 6 дней после первоначального улучшения повысилась температура до 38,5 °С; по­явились влажный кашель со слизисто-гнойной мокротой, слабость, одышка при небольшой нагрузке, боли в правой половине груди. Аускультативно: крепитация в проекции нижней доли правого легкого.

В связи с признаками ды­хательной недостаточности (ЧД при поступлении 28; SaO2 90%) госпитализирована в отделение интенсивной терапии инфекционного стационара. Назначен цефтриаксон 2,0 г каждые 12 часов внутривенно и азитромицин 500 мг каждые 24 часа внутривенно в течение 10 дней, респираторная поддержка кислородом через интраназальные катетеры.

Лихорадка разрешилась спустя 48 часов от начала антибактериальной терапии, процесс выздоровления занял

14 дней. Бактериологическое исследование мокроты выявило S. pneumoniae.

Окончательный диагноз: внебольничная постгриппозная бактериальная плевропневмония в нижней доле справа, дыхательная недостаточность 1-й степени, тяжелое течение.

3. Острый стенозирующий ларинготрахеит (синдром ложного крупа). Быстро развивающееся (в течение часов или дней) затруднение дыхания, связанное с сужением просвета гортани. Характерны 3 ведущих симптома: изменение тембра голоса, грубый «лающий» кашель, звучный затрудненный вдох (стенотическое дыхание).

4. Другие респираторные осложнения (острый бронхит и обострение хронической обструктивной болезни легких; острый бактериальный риносинусит; острый средний отит).

Основные внелегочные осложнения гриппа: миозит и рабдомиолиз; декомпенсация хронической сердечно-сосудистой патологии, миокардит, реже перикардит; неврологические поражения, ассоциированные с гриппом (менингит, энцефалит, острая энцефалопатия, синдром Гийена - Барре); синдром Рея (острая энцефалопатия в сочетании с жировой дегенерацией внутренних органов, развивающаяся у детей и подростков до 18 лет на фоне при­ема ацетилсалициловой кислоты во время гриппа).

Порядок оказания помощи

Пациентам, не относящимся к группе риска, с легким и среднетяжелым неосложненным течением гриппа достаточно амбулаторного лечения. Требуются полупостельный режим; обильное питье, полноценное питание; прием парацетамола и других жаропонижающих средств в рекомендуемых возрастных дозировках (до 18 лет препараты с ацетилсалициловой кислотой не назначают); симптоматическая терапия ринита, фарингита, трахеита.

Показания для госпитализации взрослых:

• тяжелое течение гриппа (выраженная интоксикация с повышением температуры более 39,5 °С; развитие признаков дыхательной, сердечной, почечной или полиорганной недостаточности);
• лихорадка выше 38,5 °С, в течение 48 часов не купирующаяся жаропонижающими лексредствами в рекомендуемых возрастных дозировках;
• стойкий постоянный кашель, сопровождающийся одышкой; кровохаркание или появление прожилок крови в мокроте;
• подозрение на пневмонию или другие осложнения;
• принадлежность к группе риска по тяжелому и осложненному течению гриппа в случае отсутствия эффекта от оказываемой медпомощи в течение 48 часов;
• признаки вовлечения центральной нервной системы.

При лечении пациентов с гриппом, относящихся к группе риска, в амбулаторных условиях (если такое решение принято лечащим врачом или при отказе человека от госпитализации), обязательно назначить противовирусную терапию в первые 48 часов заболевания и дополнительно - антибактериальную, если есть показания.

Показания для госпитализации детей:

• тахипноэ (ЧД ≥60 в минуту у детей до 3 месяцев, ≥50 - 3–12 месяцев, ≥40 - в 1–3 года, ≥35 - 3–5 лет, ≥30 - 6–12 лет, ≥20 - старше 12 лет);
• снижение активности, сонливость, пробуждение с трудом;
• отказ от питья, а также наличие рвоты (более 3 эпизодов в час) после питья или приема пищи;
• судороги;
• стойкая лихорадка (≥38,5 °С) с нарушением микроциркуляции либо гипотермия (
• изменение цвета кожи (цианоз или сероватый оттенок);
• стридор (явления крупа) в покое;
• устойчивость к жаропонижающим средствам в течение 48 часов.

Наличие хотя бы одного из указанных симптомов служит свидетельством тяжести состояния у детей первых 5 лет жизни.

Решая вопрос о месте лечения ребенка, необходимо учитывать тяжесть состояния, возможность обеспечения ухода, обследования, лечения в домашних условиях, наличие сопутствующих заболеваний.

Даже если родители (опекуны) отказываются, обязательно нужно госпитализировать детей с тяжелыми формами заболевания и проявлениями выраженного токсикоза; инфекционно-токсического шока; геморрагического синдрома; обструктивного синдрома; дыхательной, сердечно-сосудистой, острой почечной недостаточности; наличием менингеальных симптомов.

Показания для госпитализации расширяются по мере уменьшения возраста заболевшего.

Пациентов с гриппом помещают в боксированные палаты инфекционных отделений или больниц; при массовых заболеваемости и поступлении - в профилированные палаты и отделения.

В случае тяжелого течения заболевания и появлении синдромов, угрожающих жизни пациента, его везут в отделение интенсивной терапии и реанимации.

Лабораторная диагностика

Могут быть использованы: аспират, мазок из носоглотки; мазок из носа; смыв из носовой полости; парные сыворотки крови. По клиническим показаниям добавляют: трахеальный аспират; бронхоальвеолярный лаваж; биоптат легочной ткани; ткань легкого или трахеи, взятую post mortem. Подготовленный медперсонал берет материал для лабораторного исследования; затем его доставляют в лабораторию в течение 1–4 часов, где исследуют с использованием вирусологических, серологических или молекулярно-генетических методов.

Для ретроспективного подтверждения диагноза иногда используют парные сыворотки (первая должна быть получена на острой стадии заболевания, вторая - через 2–3 недели после первой).

Общеклинические исследования: анализы крови и мочи; ЭКГ; при подозрении на пневмонию - рентгенография органов грудной клетки; по показаниям - биохимическое исследование крови (в первую очередь определение мочевины, кре­атинина, электролитов, глюкозы, С-реактивного белка, прокальцитонина).

Принципы этиотропной терапии гриппа и его осложнений

Основа этиотропного лечения тяжелых форм гриппа, всех случаев заболевания, протекающих в контингентах риска, вирусных или бактериально-вирусных пневмоний, всех случаев гриппа, имеющих осложненное или прогрессирующее течение, - противовирусные лексредства из группы ингибиторов нейраминидазы (озельтамивир, занамивир). Стандартная доза озельтамивира для лиц старше 12 лет - по 75 мг (1 капсула) 2 раза в сутки; занамивира - по 10 мг (2 ингаляции) 2 раза в сутки; длительность лечения - 5 дней (при тяжелом течении - до 7–10 дней). У детей разовые и суточные дозы определяются массой тела - согласно инструкциям по применению. При появлении признаков почечной недостаточности дозы ингибиторов нейраминидазы должны быть скорригированы в зависимости от значения скорости клубочковой фильтрации.

Наибольшая эффективность противовирусных препаратов отмечается при их приеме в первые 36–48 часов после появления первых признаков заболевания (по принципу «чем раньше, тем лучше»). При тяжелом и осложненном течении гриппа у пациентов группы риска по тяжелому и осложненному течению заболевания назначение целесообразно в любые сроки от дебюта инфекции.

При отсутствии серьезных клинических симптомов и осложнений гриппа врач вправе воздержаться от выписки этио­тропных лексредств. В то же время ингибиторы нейраминидазы обязательны для пациентов с подтвержденным или предполагаемым гриппом, которые:

• госпитализированы с симптомами вовлечения в процесс нижних дыхательных путей (тахипноэ, диспноэ, снижение насыщения крови кислородом) - вне зависимости от срока заболевания;
• имеют тяжелое, прогрессирующее или осложненное течение гриппа;
• входят в группу риска по тяжелому и осложненному течению гриппа (см. выше).

Всем беременным с гриппом в любом триместре показан озельтамивир в стандартном режиме дозирования как можно раньше после появления первых признаков заболевания. Использование занамивира ограничено на поздних сроках беременности из-за нарушений экскурсии диафрагмы и трудностей осуществления адекватной ингаляции.

В настоящее время среди циркулирующих вирусов гриппа превалируют подтипы, резистентные к блокаторам М2-каналов - ремантадину, амантадину. Эти лексредства не следует применять для этиотропной терапии гриппа.

Показание к назначению антибактериальных препаратов при гриппе - наличие вирусно-бактериальных или вторичных бактериальных пневмоний и других бактериальных осложнений.

Антибактериальные лексредства, используемые при лечении пневмоний, сочетают с указанной противовирусной терапией. Их роль возрастает по мере увеличения сроков заболевания.

В амбулаторной практике стартовым является амоксициллин или амоксициллин/клавуланат с макролидами или без них (кларитромицин, азитромицин). Стартовая схема лечения внебольничной вирусно-бактериальной и вторичной бактериальной пневмонии у госпитализированных пациентов (вместе с противовирусными препаратами): -лактамный антибиотик (защищенные аминопенициллины: амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефалоспорины II–III поколений - цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим или карбапенем без антисинегнойной активности - эртапенем) в сочетании с макролидами (предпочтительнее при тяжелой пневмонии в связи с их адъювантными противовоспалительными свойствами) или респираторными фторхинолонами (левофлоксацин, гемифлоксацин, мокси­флоксацин). Если есть подозрение на развитие стафилококковой пневмонии, можно применять -лактамный антибиотик + оксазолидинон (линезолид - уменьшает продукцию порообразующих токсинов стафилококка, увеличивает выживаемость тяжелых пациентов со стафилококковой деструктивной пневмонией).

Профилактика

Высокоэффективный и наиболее оптимальный метод - вакцинация, выполняемая ежегодно. Она снижает заболеваемость гриппом и другими ОРИ, предохраняет от тяжелого течения, развития ассоциированных с гриппом осложнений. Обя­зательно прививаются все пациенты из группы риска по тяжелому и осложненному течению гриппа.

Женщины, у которых беременность протекает во время сезона гриппа, должны быть вакцинированы против гриппа начиная с II триместра; если же входят в группу риска по тяжелому и осложненному течению гриппа, то вакцинацию можно проводить независимо от срока беременности. Доказательные данные свидетельствуют, что у беременных, переносящих грипп, статистически значимо чаще отмечаются осложненное течение беременности и родов, мертворождения, преждевременные роды; выше вероятность неблагоприятного исхода заболевания, особенно в II–III триместрах, и осложнений. В то же время ряд исследований и мета-анализов демонстрирует, что противогриппозная вакцинация во время беременности безопасна, не ассоциирована с побочными эффектами для матери или плода, не влияет на течение беременности и родов, обеспечивает протективный эффект для ребенка в течение первых 6 месяцев жизни.

Вакцинация до наступления эпидемии гриппа - единственно рекомендуемая стратегия профилактики среди работников учреждений здравоохранения. Постконтактная профилактика с использованием ингибиторов нейраминидазы в профилактической дозе (у взрослых - 75 мг 1 раз в сутки озельтамивира или 10 мг 1 раз в сутки занамивира) показана медработникам, непосредственно оказывающим помощь пациентам с гриппом, в случае наличия у них противопоказаний к противогриппозной вакцинации и принадлежности к группе риска по тяжелому и осложненному течению гриппа.

Допустимо использовать для профилактики ингибиторы нейраминидазы в течение 2 недель при проведении противо­гриппозной вакцинации во время сезона инфекции (учитывая срок, необходимый для формирования адекватного иммунного ответа на вакцинацию).

При лечении пациентов с гриппом, относящихся к группе риска, в амбулаторных условиях (если такое решение принято лечащим врачом или при отказе человека от госпитализации), обязательно назначить противовирусную терапию в первые 48 часов заболевания и дополнительно - антибактериальную, если есть показания.

Материал адресован врачам: инфекционистам, терапевтам, педиатрам, общей практики.

От редакции:

Уважаемые коллеги, «конспекты» на какие темы вы хотели бы прочитать в «МВ», каких авторов? Ждем ваших предложений. Делитесь и своим опытом!

Обещаем достойное вознаграждение.



острое ин­фекционное заболевание, вызываемое раз­личными серотипами вируса гриппа, переда­ющееся воздушно-капельным путем, харак­теризующееся поражением респираторного тракта, преимущественно трахеи, прояв­ляющееся выраженной интоксикацией, ли­хорадкой и умеренным катаральным синд­ромом.

Этиология. Возбудителями гриппа являются РНК-содержащие вирусы из семейства ортомиксовирусов. Внутренние (сердцевидные) антигены являются типоспецифическими, на основании которых вирусы классифи­цируют на типы (серотипы) А, В, С. По­верхностные гликопротеидные антигены представлены гемагглютинином (Н) нейраминидазой (N).

Клиническая картина. Типичные формы

Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 1-2 дней.

Нагольный период не характерен.

Период разгара. Заболевание начина­ется остро с лихорадки и симптомов ин­токсикации, которые достигают макси­мальной выраженности в первые (реже вторые) сутки. Температура тела повы­шается до 38,5-40° С и выше. Лихорад­ка при гриппе непродолжительная - от 2 до 5 дней (при гриппе А - 2-4 дня, при гриппе В - 3-5 дней). Более дли­тельное повышение температуры тела свидетельствует о присоединении бакте­риальных осложнений. Резко выражены симптомы интоксикации: сильная голов­ная боль в лобно-височных областях, боли в икроножных мышцах, костях и суставах (ломота во всем теле), глазных яблоках, гиперестезия. Ребенок стано­вится беспокойным или, наоборот, вя­лым и адинамичным, снижается аппетит, нарушается сон. У больных гриппом не­редко отмечают озноб, рвоту (часто после приема лекарств или пищи), судо­рожную готовность. При тяжелых фор­мах гриппа развиваются геморрагиче­ский, менингеальный, энцефалический синдромы. Геморрагический синдром проявляется носовыми кровотечениями, петехиальной сыпью на лице, шее, верх­ней части туловища. Для менингеально-го синдрома характерны повторная рво­та, сильная головная боль, ригидность затылочных мышц, положительные сим­птомы Брудзинского и Кернига. При энцефалическом синдроме наблюдаются бред, галлюцинации, генерализованные судороги, нарушение сознания.

В начале болезни характерны функци­ональные нарушения сердечно-сосуди­стой системы, клинически проявляю­щиеся тахикардией, приглушением тонов сердца, повышением артериального дав­ления, в дальнейшем развиваются умерен­ные брадикардия и гипотензия.

Катаральный синдром (трахеит, фа­рингит, ринит) выражен слабо или умеренно и развивается на 2-3-й день от на-чала заболевания. Трахеит проявляется сухим упорным мучительным кашлем (с болями за грудиной), переходящим через несколько дней во влажный. Фарингит ха­рактеризуется слабо или умеренно выра­женной гиперемией и зернистостью зад­ней стенки глотки, першением и болью в горле при глотании, инъекцией сосудов слизистых оболочек зева. Ринит проявля­ется заложенностью носа, затруднением носового дыхания, чиханием, скудным се­розным отделяемым.

Характерным для гриппа является преобладание синдрома интоксикации над катаральным синдромом.

Специфическим для вирусов гриппа является поражение легких в первые-вто­рые сутки болезни. Острый сегментарный отек легких не имеет клинических прояв­лений, выявляется только рентгенологи­чески по характерным затемнениям сег­мента или доли легкого, с быстрым обрат­ным развитием в течение 3-5 дней. Острый геморрагический отек легких раз­вивается при тяжелых и гипертоксических формах гриппа, протекающих с респира­торным токсикозом, сердечно-сосудистой и почечной недостаточностью. Клини­чески отмечают явления дыхательной не­достаточности III степени, «клокочущее» дыхание, выделение розовой пенистой мокроты. Быстро развивается вирусно-бактериальная пневмония.

Период реконвалесценции наступает че­рез 7-8 дней от начала заболевания и ха­рактеризуется улучшением самочувствия, нормализацией температуры тела, умень­шением катаральных явлений. У части детей, особенно после тяжелых форм гриппа, длительно наблюдается постин­фекционный астенический синдром. Дети капризные, эмоционально неустойчивые, любая физическая или психическая на­грузка вызывает слабость, недомогание, быструю утомляемость. Астенический синдром сохраняется, как правило, не­сколько недель.

По тяжести выделяют легкую, среднетяжелую, тяжелую (токсическую) и ги­пертоксическую формы гриппа.

Легкая форма протекает со слабо выра­женным синдромом интоксикации (уме­ренная головная боль, снижение аппетита; ребенок становится капризным). Темпе­ратура тела повышается до 38-38,5° С. Катаральные явления в виде заложенно­сти носа и редкого сухого кашля выраже­ны незначительно.

Среднетяжелая форма характеризует­ся умеренно выраженной интоксикацией (головная боль, головокружение, боли в мышцах и глазных яблоках, слабость, вя­лость, сонливость). Температура тела по­вышается до 39-39,5° С. Отмечается ка­таральный синдром - скудное серозное отделяемое из носовых ходов, чихание, сухой мучительный кашель с болями за грудиной.

Тяжелая (токсигеская) форма проте­кает с лихорадкой (39,6-40° С и более), выраженными симптомами интоксика­ции. Возможны менингеальный, энцефа-лический и геморрагический синдромы. У части больных, как проявление тяжелой формы гриппа, развивается респиратор­ный инфекционный токсикоз.

Атипигные формы. Стертая форма: состояние ребенка удовлетворительное, самочувствие не нарушено. Повышение температуры тела и синдром интоксикации отсутствуют, отмечается катаральный син­дром в виде незначительной заложенности носа, умеренного серозного отделяемого из носовых ходов и покашливания. Бес­симптомная форма: клинические проявле­ния отсутствуют; диагностируется только на основании нарастания титра специфи­ческих антител к вирусу гриппа.

Течение (по длительности) неосложненного гриппа острое, с быстрым обратным развитием синдрома интокси­кации (в течение 2-5 дней) и катарально­го синдрома (5-7 дней).

Лечение. Постельный режим назнача­ют на острый период болезни (не менее 3-5 дней). Госпитализации подле­жат больные с тяжелыми формами гриппа и осложнениями, а также дети раннего возраста.

Диета. Пища - механически и хими­чески щадящая, теплая, с ограничением поваренной соли, богатая витаминами, преимущественно молочно-растительная. Рекомендуется обильное питье: чай, клюквенный и брусничный морсы, фрук­товые соки, компоты, настой шиповника. Жидкость следует давать дробно, неболь­шими объемами.

Этиотропная терапия показана, в первую очередь, больным тяжелыми фор­мами гриппа, особенно детям младшего возраста.

Противогриппозный донорский им­муноглобулин вводят внутримышечно в дозе 1-3 мл однократно (0,15-0,2 мл/кг массы тела) в первые сутки заболевания; возможно повторное введение препарата через 12-24 ч.

Лейкоцитарный человеческий интер­ферон назначают интраназально по 3- 5 капель в каждый носовой ход 4-6 раз в день или в виде ингаляций 2 раза в день (интервал не менее 1-2 ч).

Виферон-1 (рекомбинантный интер­ферон в сочетании с витамином Е и вита­мином С) применяют для лечения детей в возрасте до 7 лет (в том числе новорож­денных), виферон-2 используют втерапии больных старше 7 лет. Виферон назнача­ют по 1 свече 2 раза в сутки в течение 5 дней.

Ремантадин назначают: детям в возра­сте 7-10 лет - по 50 мг х 2 раза в день, в возрасте 11-14 лет - по 50 мг х 3 раза в день; курс лечения - 5 дней. При тяже­лых формах гриппа применяют арбидол, рибавирин (10 мг/кг/сутки) 4 раза в день в течение 3-5 суток.

Чигаин (человеческий секреторный иммуноглобулин А) вводят интраназаль­но по 2-3 капли в каждый носовой ход 3 раза в сутки в течение 5 дней; 0,25% ок-солиновой мазью смазывают слизистую оболочку полости носа 2-3 раза в день в течение 3-4 дней.

Высокотитражные секреторные имму­ноглобулины А (интраназально) и сыво-

роточные иммуноглобулины G (внутри­мышечно или интраназально) применяют при тяжелых формах гриппа.

Патогенетигеская и симптоматигеская терапия. Всем больным назначают аскорбиновую кислоту, рутин, витамины группы В (тиамин, рибофлавин). При ри­ните в носовые ходы закапывают 0,05% растворы галазолина, нафтизина, тизина. Сухой кашель купируют тусупрексом, пак-селадином, синекодом. В терапии исполь­зуют отхаркивающие микстуры из корня алтея, термопсиса, настои и отвары трав (мать-и-мачехи, трехцветной фиалки, ба­гульника, девясила).

С целью разжижения трудноотделяе-мой вязкой мокроты применяют туссин, амброксол, бромгексин, ацетилцистеин.

Используют методы «домашней» фи­зиотерапии: теплые обертывания грудной клетки, горчичники, горячие ножные ван­ны (при температуре тела ниже 37,5° С), а также - УВЧ на область трахеи.

При температуре выше 38,5° С приме­няют методы физического охлаждения: ребенка раздевают и легко укрывают, при­кладывают к голове, в подмышечные и па­ховые области пузырь со льдом, проводят водно-спиртовые обтирания тела. Из жа­ропонижающих средств препаратом вы­бора является парацетамол (разовая доза 10 мг/кг), используют также анальгин, ибупрофен. При гипертермии внутримы­шечно вводят литическую смесь, в состав которой входит анальгин, пипольфен и папаверин.

Больным с носовыми кровотечениями проводят тампонаду передних носовых ходов марлевым тампоном, смоченным 3% раствором перекиси водорода, прикла­дывают холод на область носа. С гемостатической целью назначают рутин (пер-орально), викасол (внутримышечно).

При токсикозе I степени терапия на­правлена на устранение спазма перифери­ческих сосудов. С этой целью вводят спаз­молитики (но-шпу, папаверин, дибазол) в сочетании с литической смесью. При отсутствии эффекта применяют гангли-облокаторы (пентамин, бензогексоний). Об эффективности сосудорасширяющих средств свидетельствует нормализация пе­риферического кровообращения (исчез­новение бледности и мраморности кожи).

Детям с судорожным синдромом на­значают транквилизаторы (седуксен, ре-ланиум), проводят оксигенотерапию; при повторных судорогах применяют 20% раствор ГОМК. При стойкой гипер­термии, развитии коматозного состояния (респираторный токсикоз II-III степени) показана инфузионная терапия из расчета 1/2 от физиологической потребности в жидкости. Больным вводят 10% раствор глюкозы с инсулином и препаратами ка­лия, реополиглюкин, альбумин, гемодез, а также глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокортизон, дексаметазон).

Антибактериальную терапию назна­чают больным с бактериальными ослож­нениями, хроническими очагами инфек­ции и детям раннего возраста при тяже­лых формах гриппа.

В периоде реконвалесценции с целью повышения реактивности макроорганиз­ма рекомендуется продолжить витамино­терапию; при астеническом синдроме на­значают настойку женьшеня или элеуте­рококка (по 1 капле на год жизни 3 раза в день за 30 мин до еды).

Профилактика. Неспецифическая профилактика предусматривает раннюю диагностику гриппа и изоляцию больных в течение 7-10 дней. У всех детей, посе­щающих дошкольные учреждения, в пери­од подъема заболеваемости гриппом еже­дневно измеряют температуру тела и осматривают слизистые оболочки носо­глотки; запрещается прием новых детей и перевод из одной группы в другую.

В связи с неустойчивостью вируса во внешней среде заключительную дезин­фекцию не проводят. Помещения регуляр­но проветривают, осуществляют влажную уборку и кварцевание.

С целью повышения резистентности организма ребенка к гриппу проводят не­специфическую сезонную профилактику. Она включает назначение детям в осен-

не-зимний период поливитаминов (аскор­биновая кислота, витамины группы В), адаптогенов растительного происхожде­ния (настойка элеутерококка, женьшеня, препараты эхинацея).

В очаге гриппозной инфекции в тече­ние 2-3 недель проводят экстренную про­филактику с использованием ряда препа­ратов. Интерферон лейкоцитарный чело­веческий вводят интраназально по 3- 5 капель в каждый носовой ход 4 раза в сутки; ремантадин назначают детям стар­ше 7 лет - по 50 мг 1 раз в сутки. Диба­зол (индуктор эндогенного интерферона) применяют с 3-летнего возраста по 10 мг 1 раз в сутки; 0,25% оксолиновой мазью смазывают слизистую оболочку полости носа 2 раза в день.

Детям младшего возраста, особенно ослабленным, рекомендуется пассивная иммунизация противогриппозным имму­ноглобулином (0,15-0,2 мл/кг массы те­ла однократно).

Вакцинопрофилактика. В России для активной иммунизации используют оте­чественные живые и инактивированные вакцины, а также импортные вакцины («Ваксигрипп», «Флюарикс», «Бегривак).

Грипп (Influenza ) – острое ин­фекционное заболевание, вызываемое раз­личными серотипами вируса гриппа, переда­ющееся воздушно-капельным путем, харак­теризующееся поражением респираторного тракта (преимущественно трахеи), прояв­ляющееся выраженной интоксикацией, ли­хорадкой и умеренным катаральным синд­ромом.

Этиология : РНК-овый вирус гриппа (семейство ортомиксовирусов), по антигенной структуре – 3 типа:

А) вирус гриппа А – имеет 13 антигенных подтипов по геммаглютинину (Н1-Н13) и 10 – по нейраминидазе (N1-N10), у человека встречаются 3 Н-подтипа (Н1, Н2, Н3) и 2 N-подтипа (N1, N2), дающие разнообразные комбинации, обладает высокой изменчивостью

Б) вирус гриппа В – обладает меньшей вирулентностью и большей стабильностью

Г) вирус гриппа С – не имеет нейраминидазы, антигенно стабилен

Эпидемиология : источник – больной человек, выделяющий вирус в окружающую среду при кашле и чихании (особенно заразны больные в первые 7 дней); механизм передачи – воздушно-капельный; эпидемии гриппа А возникают каждые 1-3 года, пандемии возникают через каждые 10-30 лет, для них характерна сезонность (ноябрь-март) и взрывной характер

Патогенез – 5 фаз патологического процесса:

1-ая фаза – репродукция вируса в клетках мерцательного эпителия верхних дыхательных путей с выработкой многочисленных провосполительных факторов –> нарушение метаболизма и целостности мембран эпителиоцитов, их гибель –> распространение вируса по соприкосновение, проникновение вируса в кровь; одновременно в месте воспа­ления вырабатываются медиаторы ИС и активируются факторы неспецифической защиты организма (в первую очередь ИФН)

2-ая фаза – вирусемия: вирусы и продукты распада клеток, попавшие в кровь, оказывают избирательное действие на эндотелий сосудов (прекапилляров и капилляров), ЦНС (поражается рецепторный аппарат мозговых оболочек и сосудистые сплетения головного мозга), вегетативную нервную систему, а также способствуют образованию иммунных комплексов, потенцирующих повреждения; микроциркуляторные расстройства приводят к развитию тканевой гипоксии и гипоксемии, отеку-набуханию головного мозга, острой сердеч­но-сосудистой недостаточности, отеку лег­ких, ОПН, ДВС-синдрому, менингеальному, энцефалическому и геморрагическому синд­ромам.

3-ая фаза – развитие воспалительных процессов в органах дыхательной системы; при типичной форме поражаются чаще эпителиальные клетки трахеи, при тяжелой форме заболевания в патологический процесс вовле­каются все отделы респираторного тракта вплоть до альвеол

4-ая фаза – возникновение бактериаль­ных осложнений, наиболее частое и тяжелое из которых (особенно у детей раннего возраста) – пневмония (может быть обусловлена как эндоген­ной, так и экзогенной флорой – стафило­кокки, стрептококки и др.).

5-ая фаза – обратное развитие патологического процесса благодаря выработке специфический АТ и активизации факторов неспецифической защиты

Классификация гриппа:

По типу: а) типичная форма и б) атипичные формы: стертые, бессимптомные

По тяжести: легкая форма, среднетяжелая форма, тяжелая (токсическая) форма, гипертоксическая форма (критерии – выраженность синдрома интоксикации и местных изменений)

По характеру течения: гладкое и негладкое: с осложнениями; с наслоением вторичной инфекции; с обострением хронических заболе­ваний.

Клиническая картина типичной формы гриппа:

– инкубационный период от нескольких часов до 1-2 дней

– острое начало заболевания с лихорадки и симптомов ин­токсикации, которые достигают макси­мальной выраженности в первые (реже вторые) сутки

– температура тела повы­шается до 38,5-40° С и выше, держится 2-5 дней, если больше – это признак присоединения бактериальных осложнений

– симптомы интоксикации резко выражены: сильная голов­ная боль в лобно-височных областях, боли в икроножных мышцах, костях и суставах (ломота во всем теле), глазных яблоках, гиперестезия; ребенок стано­вится беспокойным или вя­лым и адинамичным, снижается аппетит, нарушается сон; нередка рвота после приема пищи и лекарств

– при тяжелых формах гриппа отмечается судорожная готовность, развиваются геморрагический (носовые кровотечения, петехиальная сыпь на лице, шее, верхней части туловища), менингеальный (повторная рвота, сильная головная боль, ригидность затылочных мышц, положительные менингеальные симптомы), энцефалический (бред, галлюцинации, генерализованные судороги, нарушение сознания) синдромы

– в начале болезни характерны функци­ональные нарушения ССС в виде тахикардии, приглушения тонов сердца, повышенного АД, в дальнейшем сменяющиеся умеренной брадикардией и гипотензией

– катаральный синдром (трахеит, фа­рингит, ринит) выражен слабо или умеренно и развивается на 2-3-й день от начала заболевания; трахеит проявляется сухим упорным мучительным кашлем с болями за грудиной, переходящим через несколько дней во влажный; фарингит ха­рактеризуется слабо или умеренно выра­женной гиперемией и зернистостью зад­ней стенки глотки, першением и болью в горле при глотании, инъекцией сосудов слизистых оболочек зева; ринит проявля­ется заложенностью носа, затруднением носового дыхания, чиханием, скудным се­розным отделяемым

– для гриппа характерно преобладание синдрома интоксикации над катаральным синдромом

– специфическое для гриппа поражение легких на первые-вторые сутки болезни в виде

Острого сегментарного отека легких (не имеет клинических проявлений, выявляется рентгенологически по характерным затемнениям сег­мента или доли легкого, претерпевает быстрое обратное развитие в течение 3-5 дней) или острого геморрагического отека легких (развивается при тяжелых и гипертоксических формах гриппа, протекающих с респира­торным токсикозом, сердечно-сосудистой и почечной недостаточностью, клинически явления ДН III степени, «клокочущее» дыхание, выделение розовой пенистой мокроты, быстрое развитие вирусно-бактериальной пневмонии)

– через 7-8 дней от начала заболевания наступает период реконвалесценции, характерно улучшение самочувствия, нормализация температуры тела, умень­шение катаральных явлений; у части детей, особенно после тяжелых форм гриппа, в течение нескольких недель наблюдается постин­фекционный астенический синдром: дети капризные, эмоционально неустойчивые, любая физическая или психическая на­грузка вызывает слабость, недомогание, быструю утомляемость

Клиника атипичных форм гриппа:

А) стертая форма – состояние ребенка удовлетворительное, самочувствие не нарушено, повышение температуры тела и синдром интоксикации отсутствуют, отмечается катаральный син­дром в виде незначительной заложенности носа, умеренного серозного отделяемого из носовых ходов и покашливания

Б) бес­симптомная форма – клинические проявле­ния отсутствуют, диагностируется только на основании нарастания титра специфи­ческих АТ к вирусу гриппа.

Критерии тяжести гриппа:

А) легкая форма – слабо выра­женный синдром интоксикации (уме­ренная головная боль, снижение аппетита, ребенок становится капризным), темпе­ратура тела до 38,0-38,5° С, незначительные катаральные явления в виде заложенно­сти носа и редкого сухого кашля

Б) среднетяжелая форма – умеренно выраженная интоксикация (головная боль, головокружение, боли в мышцах и глазных яблоках, слабость, вя­лость, сонливость), температура тела до 39-39,5° С, катаральный синдром – скудное серозное отделяемое из носовых ходов, чихание, сухой мучительный кашель с болями за грудиной

В) тяжелая (токсическая) форма – выраженные симптомы интоксикации (вплоть до менингеального, энцефалического или геморрагического синдромов), лихорадка до 39,5-40° С и более, у части – респиратор­ный инфекционный токсикоз.

Г) гипертоксическая форма – встречается редко, характерно внезапное начало, молниеносное течение с развитием менингеального, энцефалического и геморрагического синдромов, респираторного токсикоза 2-3-й степени уже в первые часы заболевания, слабо выраженный катаральный синдром

Особенности гриппа у детей ранне­го возраста:

– болеют преимущественно дети после 3-4 мес. жизни, когда существенно снижается уровень специфи­ческих АТ, полученных от матери

– у детей первого года жизни грипп начинается постепенно, протекает со стертой клинической симптоматикой: незначительное беспокойство, сменяю­щееся вялостью, отказ от груди на фоне нормальной или субфебрильной температуры тела

– гипертермия и геморрагический синдром не развиваются

– слабо выражены катаральные явления в виде «сопения» носом, покашливания, чихания

– часто отмечается повторная рвота, возможна энцефалическая реакция с кратковременной по­терей сознания

– стенозирующий ларинготрахеит встреча­ется редко, сегментарное поражение лег­ких не характерно

– преобладает негладкое течение вследствие возникновения вто­ричных бактериальных осложнений, в первую очередь, пневмоний

– леталь­ность выше, чем у детей более старшего возраста

Респираторный инфекцион­ный токсикоз – неспецифический ге­нерализованный ответ организма на ин­фекционный агент с нарушением функций внутренних органов и систем, особенно центральной и вегетативной нервной системы, со­провождающийся накоплением в тканях и сосудистом русле токсических продуктов.

Выделяют три степени респираторного токсикоза:

I степень – компенсированная ; вследствие гиперсимпатикотонии возни­кает нарушение периферического крово­тока (из-за спазма сосудов кожи, печени, почек) и централизация кровообращения, что клинически проявляется гипертер­мией, тахикардией, нормальным или повышенным АД; ирритативные нарушения сознания (воз­буждение, беспокойство) сменяются сопо­розными (адинамия, заторможенность); возможны гиперрефлексия, судорожная готовность, кратковременные генерализо­ванные судороги; отмечают бледность ко­жи с мраморным рисунком, цианотичную окраску слизистых и ногтевых лож, холодные на ощупь конечности; диу­рез снижен, могут появиться геморрагии; положительная реакция на введение сосудорасширяющих препаратов: исчезают бледность и мра-морность кожи, увеличивается диурез.

II степень – субкомпенсированная ; у больных наблюдается парез сосудов, повышается проницаемость сосудистой стенки, усиливается ликворопродукция, развиваются интерстициальные отеки, отек головного мозга; клинически среднемозговая (диэнцефальная) кома, гиперрефлексия, мышечная ги­пертония, тонико-клонические судоро­ги, стойкая гипертермия; бледность и мраморность кожи не исчезают после введения сосудорасширяющих средств, отмечаются акроцианоз, олигурия, та­хикардия, глухость сердечных тонов. АД снижено, однако систолическое не ниже 70 мм рт. ст.; воз­можны носовые кровотечения, микроге­матурия, рвота «кофейной гущей»

III степень – декомпенсированная ; вследствие циркуляторной гипоксемии происходит повреждение клеточных мем­бран; развиваются отек-набухание головного мозга, стойкие некупирующиеся су­дороги, мышечная атония, арефлексия; отсутствует ответ на болевые раздражи­тели и реакция зрачков на свет; кожа бледно-цианотичная; характерны симп­том «белого пятна» и анурия, систолическое АД ниже 70 мм рт. ст.; отмеча­ются брадикардия, патологические ритмы дыхания, кровоточивость из мест инъек­ций, геморрагическая сыпь; стволовая кома характе­ризуется нарушением функций жизненно важных органов (сердца, легких, почек, печени).

Диагностика гриппа:

1. Характерные опорные клинико-диагностические признаки: эпидемический подъем заболевае­мости в зимне-весенний период; острое, внезапное начало; выраженный синдром интоксика­ции, достигающий максимального разви­тия в первые-вторые сутки болезни; выраженная (39,0° С и выше) не­продолжительная лихорадка, достигаю­щая максимума в первые-вторые сутки бо­лезни; катаральный синдром умеренный, развивается на вторые-третьи сутки бо­лезни; проявляется преимущественно тра­хеитом

2. Выявление вирусных АГ в клетках цилиндрического эпителия верхних дыхательных путей методом иммунофлуоресцентного и иммуноферментного анализов (экспресс-диагностика)

3. Серологические реакции (РТГА, РРГ) для выявления специфических АТ в парных сыворотках, взятых с интервалом 10-14 дней (диагностически значимо 4-кратное и более нарастание титра)

4. Вирусологическая диагностика гриппа (выделение вируса в развиваю­щихся куриных эмбрионах) – трудоем­кая и продолжительная по времени, применяется только в научных целях.

5. ОАК: лейкопения, лимфоцитоз, нормальное СОЭ.

Дифференциальная диагностика гриппа проводится с другими ОРВИ:

В отличие от гриппа характерны следующие отличия:

А) при парагриппе :

– начинается постепенно, значительно уступая гриппу по выраженности интоксикации, температура редко превышает 38°С

– преимущественно поражается гортань с развитием симптомов ларингита (осиплость голоса, лающий сухой кашель)

– слизистая ротоглотки неярко гиперемирована (для гриппа характерна разлитая, яркая гиперемия в сочетании с мучительным надсадным кашлем и болью за грудиной

Б) при аденовирусной инфекции :

– явления тонзиллита, увеличение регионарных л. у., иногда – гепатоспленомегалия

– умеренный кашель, появляющийся чаще на 3-4-ый день, слабо беспокоящий больного

– выраженный экссудативный компонент воспаления (при гриппе ринорея скудная)

– возможно наличие характерного, часто ассиметричного, конъюнктивита

– возможны боли в животе и диспепсические явления (особенно часто у детей)

– большая (до 2 недель) продолжительность лихорадочного периода

– несмотря на наличие иногда высокой температуры тела, общее состояние нарушено меньше, чем при гриппе

– в ОАК возможен умеренный лейкоцитоз (при гриппе – лейкопения) и др.

Лечение гриппа.

1. Показания к госпитализации в инфекционный стационар:

А. клинические:

– грипп с тяжелым течением с наличием хотя бы одного из признаков: 1) гипертермия (40-41°С); 2) менингеальный синдром; 3) рвота; 4) судороги; 5) одышка, цианоз; 6) аритмия, гипотензия; 7) др. неотложные или тяжелые состояния

– отягощенный преморбидный фон (заболевания сердца и др.)

– дети с риском развития осложнений

Б. эпидемиологические – проживание в общежитиях, гостиницах и др. при невозможности изолировать больного от окружающих; невозможность организовать за больным постоянное медицинское наблюдение

2. Постельный режим до нормализации температуры, обильное теплое питье (чай с лимоном, малиновым вареньем, щелочные минеральные воды), механически и хими­чески щадящая, теплая, с ограничением поваренной соли, богатая витаминами, преимущественно молочно-растительная пища

3. Противовирусная терапия – показана тяжелым больным, особенно детям раннего возраста: блокаторы М2-каналов – ремантадин детям в возра­сте 7-10 лет по 50 мг х 2 раза/сут, в 11-14 лет – по 50 мг х 3 раза/сут 5 дней, противогриппозный донорский им­муноглобулин в/м 1-3 мл однократно (0,15-0,2 мл/кг) в первые сутки заболевания, возможно повторное введение препарата через 12-24 ч, препараты ИФН (виферон, человеческий лейкоцитарный интерферон интраназально по 3-5 капель в каждый носовой ход 4-6 раз/сут или в виде ингаляций 2 раза/сут) и его индукторов (амиксин, неовир, арбидол, циклоферон), чигаин (человеческий секреторный IgА) интраназаль­но по 2-3 капли в каждый носовой ход 3 раза/сут в течение 5 дней, 0,25% оксолиновой мазью смазывают слизистую оболочку полости носа 2-3 раза в день в течение 3-4 дней.

4. Жаропонижающие средства – при температуре у детей выше 38,5 °С, при более низкой температуре, сопровождающейся признаками ИТШ, нейротоксикоза, судорогами или если есть заболевание сердечно-сосудистой системы: внутрь парацетамол по 0,2 г 4 раза/сут, Брус по 1 таб 3-4 раза/сут, мелоксикам / мовалис по 15 мг 1 раз/сут, порошки ринзасип, колдрекс, терафлю по 1 пакетику 3-4 раза/сут с интервалом между приемами 4-6 часов;

Также применяют методы физического охлаждения: ребенка раздевают и легко укрывают, при­кладывают к голове, в подмышечные и па­ховые области пузырь со льдом, проводят водно-спиртовые обтирания тела; при гипертермии в/м вводят литическую смесь (анальгин, пипольфен, папаверин)

5. Комплексная витаминотерапия: «Ревит», «Гексавит», «Ундевит»

6. Для улучшения дренажной функции бронхов и усиления эвакуации слизи и мокроты – теплые влажные ингаляции, содержащие соду и бронходилататоры (солутан, эуфиллин, эфедрин), муколитики (амброксол / лазолван по 30 мг 3 раза/сут внутрь)

7. При выраженном рините – интраназально по 1-2 капли до 3-х раз/сут санорин, нафтизин / нафазолин, ксилометазолин и др. (не более 3-х дней, т. к. способны вызывать лекарственный ринит)

8. При выраженном фарингите: Ринза Лорсепт, Аджисепт, Шалфея, Антиангин, Суприма ЛОР рассасывать по 1 таб. каждые 2-3 часа

9. При присоединении бактериальных осложнений – АБТ в зависимости от предполагаемого возбудителя, при носовых кровотечениях – тампонада передних носовых ходов марлевым тампоном, смоченным 3% р-ром перекиси водорода, холод на область носа, при токсикозе I степени – спазмолитики для устранения спазма перифери­ческих сосудов в сочетании с литической смесью, при неэффективности – ганглиоблокаторы (пентамин, бензогексоний), при судорожном синдроме – транквилизаторы (седуксен, реланиум), оксигенотерапия, 20% р-р ГОМК

10. В периоде реконвалесценции: витаминотерапия, при астеническом синдроме – настойка женшеня или элеуте­рококка (по 1 капле на год жизни 3 раза в день за 30 мин до еды).

О стрые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) являются самыми массовыми заболеваниями. Они составляют около 90% всей инфекционной патологии и остаются одной из наиболее значимых медицинских и социально-экономических проблем. Наибольшее эпидемическое значение имеют вирусы гриппа А и В, вызывающие ежегодные эпидемии, экономический ущерб от которых исчисляется миллиардами долларов. Непредсказуемость эпидемий обусловлена антигенной изменчивостью вирусов гриппа А, приводящей к частичному или полному изменению групповых и штаммовых детерминант - гемагглютинина и нейраминидазы. Среди людей циркулируют вирусы гриппа А с гемагглютинином 1-5 и нейраминидазами 1 и 2. В природе основным резервуаром вирусов гриппа являются птицы водного и околоводного комплекса, от них изолированы все гены вирусов, вызвавших эпидемии. В процессе циркуляции в природных биоценозах происходит реассортация их генов с генами вирусов человека с образованием варианта с новыми антигенными свойствами .

Между тем в последнее десятилетие сложилась уникальная ситуация, суть которой заключается, с одной стороны в многолетнем присутствии в человеческой популяции вируса гриппа А (H3N2), играющего доминирующую роль в эпидемическом процессе при одновременной циркуляции вирусов А (H1N1) и В, с другой стороны - в отсутствии новых пандемических вирусов.

Основной источник инфекции - больной гриппом человек. Быстрое распространение заболевания в короткие сроки обусловлено коротким инкубационным периодом, воздушно-капельным механизмом передачи, высокой восприимчивостью людей к гриппу, а также отсутствием иммунитета у населения к новым антигенным вариантам вируса. Наиболее значимыми с эпидемической точки зрения являются многочисленные больные с легкими и стертыми клиническими формами заболевания.

Патогенез

Входными воротами инфекции является респираторный тракт, где вирус гриппа реплицируется и репродуцируется в эпителиальных клетках слизистой оболочки. Наблюдается поверхностное поражение клеток трахеи и бронхов, характеризующееся процессами дегенерации, некроза и отторжения пораженных клеток.

Патологический процесс при гриппе развивается быстро, вслед за фазой репродукции вируса в клетках дыхательных путей развивается фаза вирусемии с характерными токсическими и токсико-аллергическими реакциями со стороны внутренних органов, прежде всего сосудистой и нервной систем. Результатом вирусемии, которая длится, как правило, 10-14 дней, является проникновение возбудителя во внутренние органы. Вирусный антиген определяется в крови, селезенке, лимфатических узлах, миндалинах и ткани головного мозга. В последние годы получены данные о способности вируса гриппа инфицировать лимфоциты и лейкоциты крови человека .

Главным звеном в патогенезе гриппа является поражение сосудистой системы, которое возникает вследствие токсического действия вируса и проявляется повышением проницаемости сосудов, ломкостью их стенок, нарушением микроциркуляции. Эти изменения обусловливают появление у больных носовых кровотечений, геморрагической сыпи на коже и слизистых, кровоизлияний во внутренние органы. Резкое падение тонуса сосудов приводит к возникновению венозной гиперемии кожи и слизистых, застойному полнокровию внутренних органов, нарушению микроциркуляции и диапедезным кровоизлияниям, а в более поздние сроки - тромбозу вен, капилляров и крупных сосудов. Падение тонуса мелких сосудов и повышение их проницаемости приводит к развитию ранних изменений в легких: отеку легочной ткани и множественным кровоизлияниям в альвеолы и интерстиций легкого . Сосудистые изменения играют ведущую роль и в развитии неврологических синдромов. Так, нарушение проницаемости сосудов и токсическое влияние вируса на рецепторы сосудистого сплетения мозга вызывают гиперсекрецию спинномозговой жидкости с развитием циркуляторных расстройств, приводят к внутричерепной гипертензии и отеку мозга. В основе сложного комплекса функциональных расстройств нервной системы лежит также поражение вегетативной нервной системы и зоны межуточного мозга (гипоталамус, гипофиз), как области наиболее высокой васкуляризации, обеспечивающей нейровегетативную, нейроэндокринную и нейрогуморальную регуляцию . Морфологические изменения в клетках головного мозга свидетельствуют об их токсико-аллергическом характере .

Основной чертой репаративного процесса верхних дыхательных путей является метаплазия цилиндрического эпителия слизистой оболочки, что приводит к поражению подслизистой ткани и сосудистой сети. Эти изменения более интенсивны в трахее и крупных бронхах, менее - в средних и редко наблюдаются в мелких бронхах. Степень выраженности их зависит от сроков болезни: дистрофия эпителиальных клеток, полнокровие сосудов с небольшими очагами инфильтрации в верхней трети трахеи отмечаются уже в 1-2 день гриппа, к 3-5 дню они нарастают по интенсивности и сохраняются на 6-7 день, а нередко и позже. Картина гнойного, фибринозно-геморрагического трахеобронхита обусловлена присоединением бактериальной флоры, что в тяжелых случаях наблюдается уже в первые дни болезни . Клинически выраженные бронхиты и пневмонии развиваются при присоединении бактериальной инфекции, что в значительной мере обусловливает длительность и тяжесть заболевания. В этой фазе патологического процесса главную роль играют вирусно-бактериальные ассоциации, при этом доминирует бактериальная инфекция .

Важная роль в патогенезе гриппозной инфекции принадлежит иммунным механизмам, особенно Т-лимфоцитам и их субпопуляциям, естественным киллерам (ЕК). Подавление функциональной активности Т-системы иммунитета, ЕК характеризует тяжелые формы с более длительной персистенцией вируса и развитием вторичных бактериальных осложнений .

Клиническая картина

Инкубационный период при гриппе короткий - от нескольких часов до 1-1,5 суток. Начало острое с озноба, быстрого повышения температуры до высоких цифр, бурного нарастания симптомов токсикоза, который определяет тяжесть болезни. Характерным является быстрое развитие всех клинических симптомов: лихорадка достигает своего максимума (39-40°С) уже в первые сутки (как правило, в первые часы от начала болезни), нарастают признаки токсикоза - озноб, сильная головная боль, миалгии, артралгии, выраженная слабость вплоть до адинамии. При резком токсикозе у трети больных возникает рвота, нарушение сознания (1-3%), менингизм.

Инкубационный период

Средняя длительность лихорадочного периода составляет, по данным большинства исследователей, 4,4 дня. Снижается температура критически или ускоренным лизисом, продолжительность лихорадки более 5 суток может свидетельствовать о наличии осложнений.

Одним из основных симптомов токсикоза при гриппе является цианоз . Даже при сравнительно легком, неосложненном течении заболевания наблюдается цианоз губ и слизистой оболочки мягкого неба. Как результат нарушения проницаемости сосудов возможны носовые кровотечения и геморрагии на коже и слизистых оболочках.

При осмотре наблюдается гиперемия и одутловатость лица, инъекция сосудов склер, гиперемия конъюнктив, цианоз губ. Слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована, с цианотичным оттенком. У части больных отмечается зернистость мягкого неба, точечные геморрагии.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы проявляются снижением артериального давления, приглушенностью сердечных тонов с нежным систолическим шумом на верхушке. Как правило, имеет место корреляция этих изменений с выраженностью токсикоза; после снижения температуры тоны сердца становятся более звучными, исчезает систолический шум . Частота сердечных сокращений может соответствовать температуре, однако наиболее характерна относительная брадикардия, которая встречается примерно у 40% больных гриппом. Изменения на электрокардиограмме: удлинение интервала P-Q, снижение или изоэлектричность зубца Т имеют транзиторный характер . Развитие миокардита для гриппа не характерно (он встречается редко, как правило, в сочетании с аденовирусной, микоплазменной инфекцией и при бактериальных осложнениях).

При гриппе поражение органов дыхания закономерно. Катаральные явления в виде заложенности носа или ринита, сухого кашля наблюдаются постоянно, но бывают умеренными и возникают, как правило, к концу первых или на вторые сутки болезни. Слизистая оболочка носовых ходов гиперемирована, набухшая, с цианотичностью в области нижних раковин. Кашель, один из постоянных симптомов, встречается у 86-90% больных, чаще сухой, сопровождается болезненными ощущениями по ходу трахеи. Аускультативно дыхание жесткое, нередко прослушиваются сухие кратковременные хрипы. При рентгенологическом исследовании легких в ранние сроки наблюдается усиление сосудистого рисунка. Интерстициальные изменения не характерны для гриппа, но могут омечаться при сочетании с респираторно-синцитиальной или аденовирусной инфекцией.

Диапазон клинических проявлений со стороны нервной системы при гриппе достаточно широк: от легких функциональных расстройств до серозных менингитов и тяжелых менингоэнцефалитов. Даже при легких и неосложненных формах наблюдаются вегетативно-сосудистые нарушения и симптомы внутричерепной гипертензии . Признаки тяжелого поражения нервной системы могут отмечаться в разные сроки, но чаще на 3-7 дни болезни, когда на фоне общемозговых симптомов (головная боль, рвота) появляются клонико-тонические судороги и изменения сознания от заторможенности до глубокой комы, выявляется очаговая симптоматика: стволовые симптомы с парезами черепных нервов, двигательными нарушениями по проводниковому типу . В отдельных случаях возможны миелитические симптомы и явления полирадикулонейропатии . Несмотря на тяжесть состояния, характерна быстрая обратная динамика, заболевание, как правило, заканчивается полным выздоровлением. Однако исключить возможность стойких остаточных явлений нельзя, особенно у лиц с отягощенным преморбидным анамнезом .

Наиболее частым и нередко тяжелым осложнением является пневмония , которая наиболее часто возникает на 3-4 день болезни на фоне активной вирусной инфекции. Грозные осложнения гриппа в ранние сроки - острый геморрагический отек легких с развитием острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности и отек мозга , которые могут явиться причиной смерти больного.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика гриппа проводится прежде всего с другими ОРВИ, протекающими с признаками поражения верхних дыхательных путей: парагриппом, аденовирусной, респираторно-синцитиальной, микоплазменной инфекциями. Необходимость раннего установления диагноза до получения результатов лабораторного обследования обусловлена как задачами противоэпидемического режима, так и выбором правильной тактики лечения (своевременное назначение этиотропной терапии при гриппе).

Гриппу, в отличие от других ОРВЗ, свойственны резко выраженные симптомы токсикоза , в то время как при парагриппе, аденовирусном и респираторно-синцитиальном заболевании даже при высокой температуре токсикоз слабый, а при риновирусной инфекции может отсутствовать вовсе.

Клинические признаки поражения дыхательных путей при гриппе также отличаются своеобразием: катаральные явления умеренные с наиболее интенсивным поражением трахеи и крупных бронхов. Фарингит и тонзиллит встречаются только при аденовирусном заболевании, изолированный ларингит - при парагриппе, но в сочетании с трахеитом может наблюдаться и при гриппе. Ринит является постоянным симптомом при всех ОРВИ, но имеет особенности при каждом из них: при гриппе - умеренный, при парагриппе сопровождается набухлостью слизистой оболочки носа, затрудненным дыханием и серозно-слизистым отделяемым, а при аденовирусном заболевании, за счет экссудативного компонента, ринит проявляется еще большей набухлостью с резкой отечностью слизистой с выраженной заложенностью носовых ходов и обильным отделяемым.

Кроме этого, аденовирусное заболевание выделяют наличие конъюнктивита, чаще одностороннего, лимфоаденопатии, увеличение печени (иногда и селезенки), а также развитие миокардита, как клинически выраженного с признаками сердечной недостаточности, так и со скудной симптоматикой, но со стойкими изменениями на ЭКГ.

Для респираторно-синцитиального вирусного заболевания типичным является развитие бронхита и бронхиолита. Характерен сухой или влажный кашель, чувство затрудненного дыхания, при рентгенологическом исследовании - интерстициальные изменения в виде ячеистых структур и буллезные вздутия за счет бронхиальной эмфиземы, развитие дыхательной недостаточности. У взрослых это заболевание протекает чаще в виде обострения хронического бронхита.

Микоплазменная инфекция характеризуется постепенным началом, со сравнительно умеренными симптомами интоксикации, несмотря на высокую температуру, скудность и отставание физикальных изменений в легких от рентгенологической картины, для которой типично усиление сосудистого рисунка и грубых интерстициальных изменений очагового и сливного характера.

Грипп следует дифференцировать также от других инфекционных заболеваний, характеризующихся лихорадкой и синдромом интоксикации.

Лечение

Лечение гриппа основывается на применении этиотропных, патогенетических и симптоматических средств.

Этиотропная терапия включает химиопрепараты, обладающие специфической антивирусной активностью. При гриппе, вызванном вирусом гриппа А, в течение 20 лет успешно применяется римантадин , который подавляет репродукцию большого числа штаммов вирусов гриппа А, выделенных за эти годы. Римантадин действует на репликативный цикл вируса, блокируя его депротеинизацию и выключая вследствие этого ядерную фазу репродукции вируса. Препарат назначают не позднее 48 часов от появления первых признаков болезни по схеме: 1 день - 300 мг однократно, 2 день - 200 мг и 3 день - 100 мг. К недостаткам препарата относится узкий спектр его действия и формирование резистентных штаммов.

К числу важнейших достижений последних лет в лечении гриппа относится создание препарата нового поколения озельтамивира (Тамифлю) . Озельтамивир фосфат является высокоэффективным про-лекарством (предшественником) мощного селективного ингибитора нейраминидазы вирусов гриппа А и В - озельтамивира карбоксилата. Озельтамивир, соединяясь с гидрофобным «карманом» активного участка нейраминидазы вируса гриппа, блокирует способность последнего отщеплять остатки сиаловой кислоты с поверхности инфицированной клетки, тем самым подавляя выход из нее новых вирионов. Пероральный прием препарата в форме про-лекарства обеспечивает присутствие 75% принятой дозы в крови в виде активного метаболита. Озельтамивир (Тамифлю) рекомендуется для лечения гриппа у взрослых и детей старше 12 лет по 75 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней. Препарат, как правило, хорошо переносится, в том числе пациентами, имеющими сопутствующие заболевания. Возникающие в редких случаях побочные явления со стороны желудочно-кишечного тракта в виде тошноты носят транзиторный характер и не требуют отмены препарата. Не рекомендуется применять его во время беременности или лактации из-за отсутствия в настоящее время достаточной информации о его тератогенном и фетотоксичном воздействии.

Эффективным при гриппе А и В является арбидол .

В последнее десятилетие в комплексное лечение гриппа включают иммунотропные лекарственные средства - интерфероны (ИФН) и их индукторы, обладающие комбинированным этиотропным и иммуномодулирующим эффектом. Универсальность антивирусного действия интерферонов объясняется подавлением репродукции вирусов на начальной фазе трансляции - синтезе вирус-специфических белков.

Выраженный лечебный эффект при гриппе оказывает виферон , в состав которого входит человеческий рекомбинантный интерферон-a 2 и антиоксиданты - токоферола ацетат и аскорбиновая кислота, усиливающие антивирусное и иммуномодулирующее действие на Т-клеточное звено иммунитета. Препарат назначают в свечах по 500 тыс МЕ 2 раза в сутки в течение 5 дней.

Сильным антивирусным иммуномодулирующим свойствами обладает ридостин - высокомолекулярный индуктор интерферона природного происхождения. Он стимулирует Т-клеточное и гуморальное звено иммунитета, пролиферацию стволовых клеток костного мозга, фагоцитарную активность макрофагов и нейтрофилов. Высокоэффективен при гриппе. Рекомендуется 2 введения препарата через 48 часов в дозе 8 мл внутримышечно.

Из лекарственных средств растительного происхождения рекомендуется гипорамин , обладающий противовирусным, антимикробным, интерферон-индуцирующим и иммуномодулирующим действием. Гипорамин назначают в виде сублингвальных таблеток по 0,02 г 4-6 раз в сутки и ректальных свечей по 0,05 г дважды в сутки в течение 3 дней или в ингаляциях аэрозоля 0,2% раствора.

Своевременное применение этиотропных средств (все перечисленные препараты назначают не позднее 48 часов от появления первых признаков болезни) смягчают симптомы интоксикации, сокращают число осложнений, продолжительность лихорадки и заболевания в целом.

Эффективны при лечении больных гриппом амиксин (по 1 таб. в течение двух дней), реаферон (1 млн ЕД 2 раза в сутки) и лейкоцитарный интерферон (3000 ЕД) в виде ингаляций в течение 3 дней.

Патогенетическая терапия неосложненного гриппа включает антигистаминные препараты, рутин, аскорбиновую кислоту, препараты кальция. Антибактериальные препараты не назначают. Исключение составляют лица с сопутствующими хроническими заболеваниями органов дыхания, сахарным диабетом, которым рекомендуются антибиотики широкого спектра действия в средних терапевтических дозах в течение 5-7 дней.

Из средств симптоматической терапии следует упомянуть средства от кашля и отхаркивающие препараты. При выраженной заложенности носа возникает необходимость назначения сосудосуживающих капель в течение 5-6 дней. Более длительный прием не рекомендуется из-за опасности развития медикаментозного ринита.

Показаниями к госпитализации являются: наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, гипертермия, нарушение сознания, рвота, судорожный и менингеальный синдром и геморрагический синдром.

Лечение больных тяжелыми формами гриппа чрезвычайно сложно. Тяжесть течения болезни определяют выраженность токсикоза и циркуляторные нарушения, наличие бактериальных осложнений и нарушение важнейших систем жизнеобеспечения больного.

Для уменьшения токсикоза вводится противогриппозный гамма-глобулин по 5,0 мл внутримышечно в течение трех дней, нормальный человеческий иммуноглобулин по 25-50 мл внутривенно капельно. С целью дезинтоксикации используется сухая плазма крови, гемодез, декстраны внутривенно. Для борьбы с отеком мозга и при его угрозе применяют фуросемид, глюкокортикоиды. В патогенетической терапии гриппа используются препараты с антипротеазной (контрикал, гордокс) и антиоксидантной (олифен, витамин С, a-токоферол) активностью. Введение контрикала (10-20 тыс ЕД внутривенно капельно) приводит к уменьшению активности калликреин-кининовой системы и активации фибринолитической, а также к некоторому угнетению свертывающей системы крови. Антиоксиданты повышают эффективность тканевого дыхания. Для уменьшения проницаемости сосудистой стенки используют аскорбиновую кислоту, рутин, препараты кальция.

Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.сайт

Озельтамивир -

Тамифлю (торговое название)

(F. Hoffman-La Roche)

Литература:

1. Webster R.Y., Bean W.J., Yorman O. et al. Evolution and Ecology of influenza A viruses. Microbiol. Reviews, 1992: 152-79.

2. Исаева Е.И., Ровнова З.И., Полякова Т.Г., Вязов С.О. Частота выявления антигенов вирусов гриппа в лимфоцитах периферической крови доноров в зависимости от эпидемической активности вирусов гриппа А и В. Вопр. Вирус., 1993; 4: 146-9.

3. Сергеев Н.В., Лейтис Ф.А. Поражение сердечно-сосудистой системы при гриппе. МедГиз, 1962, Москвa.

4. Ващенко М.А., Тринус Е.К. Поражение нервной системы при гриппе и других респираторных вирусных инфекциях. Киев, Здоровье, 1977.

5. Рудометов Ю.П., Уманский К.Г. и др. Энцефалиты, связанные с гриппозной инфекцией у взрослых. Журн. Невропат. и психол., 1983; 3: 49-59.

6. Князева Л.Д., Моргунов В.А., Кетиладзе Е.С., Лярская Т.Я., Стаханова В.М., Чешик С.Г. Клинические и морфологические признаки аденовирусной инфекции и смешанной гриппозно-аденовирусной инфекции при летальных исходах у детей. Педиатрия, 1972; 2: 29-35.

7. Князева Л.Д., Кетиладзе Е.С., Крылов В.Ф. Течение пневмоний у больных гриппом при разных бактериальных ассоциациях. Сов.мед., 1982; 2: 92-4.

8. Савицкий Г.И., Грищенко С.В., Крылов В.Ф. и др. Активность естественных киллеров у больных гриппом. Вопр. Вирус., 1988; 3: 290-2.

9. Грищенко С.В., Савицкий Г.И., Крылов В.Ф. , Демидова С.А., Князева Л.Д., Иванова Л.А. Клеточный иммунитет при гриппе, осложненном пневмонией. Сов. Мед., 1983; 11: 7-10.

10. Лещинская Е.В., Мартыненко И.Н. Острые вирусные энцефалиты у детей. Медицина, 1990.

11. Oxford J.S. et al Targeting influenza virus neuraminidase - a new strategy for antiviral therapy. Drug Discovery Today, 1998; 3: 448-56.