4741 0
Подкожные разрывы сухожильного растяжения четырехглавой мышцы бедра могут происходить на следующих уровнях:
— у верхнего края надколенника;
— на уровне надколенника (чаще с переломом последнего);
— у нижнего полюса надколенника;
— в месте прикрепления сухожилия к бугристости болынеберцовой кости.
Открытые травмы сухожилия могут быть частичными или полными, закрытые — всегда полные.
Отрывы сухожильного растяжения четырехглавой мышцы бедра от верхнего края надколенника
Отрывы возникают при резком сокращении мышцы, в результате чего функция разгибания в коленном суставе полностью нарушается. Основным клиническим симптомом травмы является утрата активного разгибания в коленном суставе. Над верхним краем надколенника пальпируется углубление, образовавшееся в результате смещения края сухожильного растяжения в проксимальном направлении.Консервативное лечение больных с подобными повреждениями неэффективно, так как срастание сухожилия с удлинением ведет к нарушению замыкания коленного сустава, нестабильности конечности и ограничению функции ходьбы. Наилучшие результаты достигаются при раннем хирургическом лечении, задача которого — восстановить поврежденную кинематическую цепь, добившись максимально прочного соединения поврежденных тканей.
Техника операции. Из фигурного доступа обнажают место отрыва сухожилия и, удалив гематому, выделяют центральный конец сухожилия. В связи с тем, что сухожилие четырехглавой мышцы подвергается исключительно большим нагрузкам, выбирают максимально прочный вариант его шва.
Для этого, отступив на 1,5—2 см вверх от края поврежденного сухожилия, через него проводят сухожильный трансплантат (фасциальный трансплантат или лавсановую ленту), который затем проводят вокруг надколенника и соединяют швами с противоположным концом трансплантата (рис. 31.1.1). Дополнительно накладывают несколько узловых швов.
Рис. 31.1.1. Схема фиксации центрального конца сухожильного растяжения четырехглавой мышцы бедра при его отрыве от верхнего края надколенника.
а — до операции; б — после операции. T — сухжииый (фасциалькый) трансплантат (объяснение в тексте).
Разрывы сухожильного растяжения четырехглавой мышцы бедра на уровне надколенника
Как правило, эти разрывы сочетаются с переломами надколенника, при этом остеосинтез костных отломков с последующим сращением перелома приводит к восстановлению кинематической цепи. Важным элементом этой операции является дополнительный прочный шов, накладываемый на разорванное сухожилие.Отрывы сухожилия четырехглавой мышцы бедра у нижнего полюса надколенника либо от бугристости большеберцовой кости
Первичные травмы требуют раннего хирургического лечения с использованием дополнительного пластического материала, что позволяет добиться прочной фиксации сухожилия.Техника операции. Из фигурного доступа обнажают сместившийся вверх край надколенника, сухожилие четырехглавой мышцы, а также бугристость болыиеберцовой кости. В качестве дополнительного пластического материала используют свернутую в трубку полосу широкой фасции бедра либо прочную лавсановую ленту (в последующем — трансплантат).
Трансплантат проводят вокруг надколенника и затем через поперечный канал, созданный в болыиеберцовой кости ниже уровня ее бугристости. После низведения надколенника до нормального уровня (при полностью разогнутом коленном суставе) свободные края трансплантата сшивают. Дополнительно накладывают фиксирующие швы между боковыми частями трансплантата и сухожилием четырехглавой мышцы.
Застарелые повреждения. При застарелых повреждениях результаты лечения существенно ухудшаются в результате развития вторичных изменений тканей в зоне повреждения. Первым этапом оперативного лечения обычно является устранение значительного смещения надколенника в проксимальном направлении, возникновение которого связано с сокращением четырехглавой мышцы бедра. Для этого на голень накладывают аппарат Илизарова и с помощью дополнительной дуги с поперечно проведенной через надколенник спицей постепенно низводят его в дистальном направлении до нормального уровня.
После устранения смещения проводят основной этап операции, в ходе которого иссекают рубцовые ткани в зоне повреждения с последующей фиксацией сухожилия к точке его прикрепления по описанной выше методике.
Послеоперационное ведение больных
После зашивания раны конечность иммобилизуют гипсовой повязкой на 6 нед в положении полного разгибания с последующей постепенно возрастающей нагрузкой на конечность.В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Разрыв сухожилия – травматическое повреждение данных анатомических элементов. Чаще всего наблюдается разрыв сухожилий на ноге, так как именно сюда приходится наибольшая нагрузка. Разрыв сухожилий возникает при травматическом повреждении соединительнотканной части мышц, которые крепятся к костям и мышцам.
Причины разрывов
Травматические повреждения сухожилий диагностируются часто при различных механических воздействиях и чрезмерной силовой нагрузке, в частности во время занятий спортом. Особенно часто при спортивной нагрузке происходит разрыв ахиллова сухожилия, но и другие связки могут пострадать в результате чрезмерной нагрузки.
Также данный вид патологии возникает при регулярных перегрузках, приводящих к нарушению трофики и заболеваний соединительной ткани.
Разновидности травматического повреждения
Так как в теле человека большое количество сухожилий, разорваться может любое при чрезмерной нагрузке. Чаще всего, страдает ахиллово сухожилие, которое больше других в организме подвержено чрезмерной физической нагрузке. Но, кроме этого, встречаются и травматические повреждения других сухожилий:
- двуглавой мышцы плеча;
- сгибателей и разгибателей фаланг;
- четырехглавой мышцы бедра;
- надостных и подостных сухожилий.
Общая симптоматика
Все симптомы, возникающие при таких травматических поражениях в организме, можно разделить на две группы, это:
- общие симптомы, к которым относится резкая боль, звук хруста, нарушение подвижности, а также появление отёчности и кровоподтёков в месте травмирования;
- местные, зависящие от вида сухожилия, которое травмировалось из-за того или иного воздействия.
Особенности травмы ахиллового сухожилия
Ахиллово сухожилие является самым мощным в теле человека, поэтому разорвать его достаточно сложно, ведь требуется приложить немалую силу. К тому же разрыву препятствует его расположение – оно находится в специальном канале, содержащем жидкость для уменьшения трения.
Повреждения данного анатомического элемента могут быть нескольких видов:
- открытыми, которые происходят, чаще всего, в результате производственной травмы, например, ранения ноги в области ахиллова сухожилия металлической стружкой, стеклом и т. д.;
- закрытыми, встречающимися обычно у спортсменов после неудачных прыжков или вследствие механических ударов высокой скорости;
- прямым, возникающим при непосредственном ударе в область ахиллова сухожилия, и непрямым, возникающим вследствие сильного напряжения или растяжения мышцы голени.
При травмах сухожилие может как полностью разрываться, так и надрываться, и в зависимости от этого различают два вида патологии: полный и частичный разрыв.
Различают также и такую разновидность данного повреждения, как профессиональное. Эта патология представляет собой дегенеративное повреждение ахиллова сухожилия на ноге в течение длительного периода времени вследствие регулярных нагрузок на него. Данному заболеванию подвержены танцоры, спортсмены (в том числе акробаты).
Симптомы
Симптомы такой патологии следующие:
- резкая боль в ноге (непосредственно в месте повреждения);
- при осмотре над повреждённым участком отмечается углубление;
- дефект прощупывается при пальпации;
- нарушается функция голеностопа;
- отмечается положительный эффект Томпсона – при надавливании на икру ноги отсутствует рефлекторное сгибание стопы.
Особенности лечения данной патологии
Следует сказать, что консервативное лечение этого вида травматического поражения возможно лишь при условии своевременного обращения к врачу. Наложить гипсовую лонгету врач может только в первые часы после разрыва – в дальнейшем требуется хирургическое восстановления целостности связки.
Кроме того, операция показана тогда, когда присутствует открытый разрыв ахиллова сухожилия и когда травма очень серьёзная.
Отметим, что консервативное лечение путём иммобилизации сегодня применяется крайне редко, и причина этого заключается в том, что за период иммобилизации сустав полностью теряет свою подвижность и разработать его после этого почти невозможно. В случае же с хирургическим восстановлением связок, сустав сохраняет подвижность, что позволяет человеку вновь вернуться к привычному образу жизни, и продолжить свою деятельность.
Разрывы разгибателей и сгибателей кисти
Несмотря на то что ахиллово сухожилие является крупнейшим в теле, есть и другие, которые тоже часто подвергаются травмированию. В частности, самым часто встречающимся видом травм на производствах являются разрывы сухожилий пальца (пальцевых фаланг) на руке, а также сгибателей и разгибателей кисти. Повреждения могут быть как полными, так и частичными, при этом одинаково встречаются поражения как разгибателя, так и сгибателя кисти и пальцев, из-за чего у человека отмечается нарушение функции хватания.
Сухожилия разгибатели располагаются в зоне от средней третьей предплечья до ногтевых фаланг и отвечают за возможность разгибать пальцы, они проходят под кожей на кисти и крепятся непосредственно к костям руки.
Чаще всего такие травматические повреждения бывают открытыми, когда в ране виднеются концы разорванных связок – это основной критерий диагностики данной травмы. Также при этом виде травм показательным является положение пальцев – они находятся в разогнутом состоянии, а человек испытывает боль при попытке их согнуть.
Основным диагностическим признаком данной травмы является ощущение при пальпации костного фрагмента треугольной формы, который выступает в проксимальном отделе. Также присутствует общая симптоматика: боль, отёк, покраснение и нарушение функций.
Лечение
Лечение данной патологии может быть как консервативное, так и хирургическое. Консервативное предполагает наложение иммобилизующей повязки на несколько месяцев (6–8 недель). В случае если есть открытая раневая поверхность рекомендуется лечение хирургическое, заключающееся в предварительной обработке раны и наложении специального сухожильного шва. При застарелых травматических повреждениях проводится иссечение травмированного сухожилия и замена его трансплантатом.
Если говорить про разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра, то это одно из самых редких видов повреждения. При этой патологии больной не может двигать голенью, сгибать и разгибать её. Отмечается и общая симптоматика – боль и отёк в области поражения.
Очень частым травматическим повреждением является разрыв связки надколенника. Симптомом патологии является отсутствие эффекта сгибания ноги в области колена, а также отмечается смещение надколенника и западание тканей в районе верхней третей голени спереди.
Присущи данному повреждению и общие симптомы: звук хруста при травмировании, отёчность и покраснение, часто появляется синяк в месте разрыва.
Разрыв сухожилий двуглавой мышцы плеча, надостной и подостной мышцы
Такая травма, как разрыв связок бицепса плеча тоже достаточно редко встречается во врачебной практике. Травмы сухожилий бицепса плеча часто возникают у спортсменов силовых видов спорта, при подъёме тяжестей. Кроме того, возникнуть она может вследствие резкого поднятия тяжестей или при чрезмерной нагрузке на плечевые суставы при выполнении гимнастических упражнений гимнастами и акробатами.
Симптоматика повреждения следующая:
- боль в плече, отдающая в спину;
- отёчность области бицепса;
- наличие при пальпации участков западания мышцы;
- кровоизлияния в месте поражения.
У людей пожилого возраста часто отмечают разрыв сухожилия надостной мышцы плеча, которое часто связано с отложениями солей в плечевом поясе и не имеет характерных проявлений, хотя во время самого разрыва человек испытывает сильную боль в плече.
Данная травма протекает практически бессимптомно – человек жалуется лишь на боль при движении в области плечевого сустава, а также на незначительную припухлость. Очень часто разрыв сухожилий надостной и подостной мышцы не диагностируют, считая, что человек просто симулирует свои симптомы.
Лечение такой патологии при лёгкой степени поражения (надрывах) консервативное и заключается в максимальной фиксации плечевого пояса до восстановления травмированных участков.
Отметим, что другие сухожилия плечевого пояса, меньше подвергаются травмированию, поскольку располагаются в таких местах, где сложно приложить чрезмерную нагрузку или создать напряжение.
Общие принципы лечения
Что в случае с такой травмой, как разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра, что в случае с травмами сухожилий плечевого пояса, лечение данной патологии будет одинаковым. Заключается оно в оказании первой помощи – иммобилизации повреждённой конечности, общего обезболивания (обезболивающие таблетки) и транспортировки пострадавшего в стационар.
После осмотра врачом назначается либо консервативное, как в случаях с травмами сухожилий сгибателей или разгибателей фаланг, или хирургическое, как в случае с такой патологией, как разрыв сухожилий четырехглавой мышцы бедра.
Оперативное лечение заключается в том, что хирург сшивает вместе порванные сухожилия, а иногда, при наличии открытых травм, проводит предварительно и ПХО раны. При этом сращение происходит не раньше чем через два месяца после операции, работоспособность же человек может восстановить через 3–4 месяца – все зависит от сложности травмы.
Реабилитация
Во всех случаях, после перенесённых разрывов сухожилий, пациентам назначается реабилитация, направленная на восстановление утраченных суставами и связками функций. Реабилитация включает лечебную физкультуру, массаж, дозированную нагрузку на суставы, а также различные тепловые процедуры.
Прогноз в большинстве случаев благоприятный – человек может полностью поправиться. И лишь при сложных травмах есть вероятность остаточных явлений, проявляющихся в виде ограничения подвижности в поражённых суставах. Восстановление обычно занимает до полугода времени, но все зависит от тяжести травмы.
Четырёхглавая мышца бедра расположена на передней и боковой поверхностях соответствующей анатомической области.
Основная функция мышцы заключается в разгибании нижней конечности в коленном суставе, а также в сгибании бедра.
Исходя из своего названия, мышца имеет 4 головки: прямая мышца бедра и 3 широкие мышцы бедра. Все головки 4-главой мышцы бедра переходят в одно общее сухожилие, которое крепится к бугристости большеберцовой кости.
Именно в области сухожилия чаще всего и происходят разрывы.
Причины разрыва сухожилия четырёхглавой мышцы бедра
Отрыв сухожилия от места крепления обычно возникает в возрасте 35–45 лет на фоне достаточно высокой физической активности, наличия дегенеративных изменений коллагеновых волокон сухожилия и нарушенного кровоснабжения.
Люди, страдающие хронической почечной недостаточностью, ревматоидным артритом, подагрой, системной красной волчанкой, гиперпаратиреозом, более предрасположены к разрыву сухожилия, нежели в среднем в популяции.
Применение таких лекарственных препаратов, как глюкокортикоиды, анаболические стероиды, фторхинолоны, также увеличивает риск возникновения травмы сухожилий.
Соблюдение нескольких простых правил позволит снизить вероятность получения травмы до минимума.
- Обязательно проводите разминку перед началом любой тренировки.
- Будьте бдительны при использовании спортивного инвентаря.
- Носите удобную одежду и обувь.
- Немедленно прекращайте тренировку при ухудшении самочувствия.
- Пользуйтесь услугами тренера.
- Если у вас всё же возникла травма сухожилия, мы советуем немедленно обратиться в специализированную спортивную клинику. Адреса лучших из них мы оставим внизу страницы.
Лечение при разрыве сухожилия четырёхглавой мышцы бедра
Тактика лечения травмы определяется степенью разрыва сухожилия: консервативное лечение возможно при частичном разрыве, лечение при полном разрыве – только хирургическое.
Попытки самостоятельного лечения могу привести к инвалидизации и полной утрате трудоспособности.
Приём у спортивного врача
Консультация спортивного врача необходима для постановки правильного диагноза и выбора оптимального метода лечения. Также вы получите рекомендации относительно возможности возобновления занятий спортом.
Лучшие спортивные клиники и врачи!
1. Клиника мануальной терапии доктора Чечиля
Чечиль Сергей Вячеславович — Главный врач клиники. Основное направление – опорно-двигательный аппарат. За его плечами 24 года медицинского стажа: управление медслужбой атомной подводной лодки, руководство отделением спецтренировки военного санатория «Паратунка» на Камчатке.
Ковтун Юрий Вадимович
— Врач-невролог, мануальный терапевт, специалист по подбору и установке ортопедических индивидуальных стелек. Сертифицированный специалист по кинезтотейпированию.
Видео клиники
Сайт клиники — www.chechil.com
2. Московский научно-практический центр спортивной медицины
— Врач травматолог-ортопед травматологического отделения.
Сайт клиники — mnpcsm.ru
3. Клиника «Семейная»
Девис Андрей Евгеньевич
— Травматолог-ортопед. Врач высшей категории.
Сайт клиники — Semeynaya.ru
Компания «Спорт-ТЭК» за спортивные достижения без травм!
Облегчите поиск адресов медицинских клиник путём добавления нашей статьи в закладки браузера.
Растяжение мышц бедра подразумевает повреждение мышечных волокон и сухожилий вследствие травмирующего воздействия на них внешней силы. Мышечное волокно в обычных условиях растягивается и сокращается без нарушения целостности тканей, растяжение мышечного волокна — это его функция, нормальное явление. Однако термин «растяжение мышц» позволяет лучше представлять механизм произошедшей травмы.
Одной из самых болезненных травм является растяжение мышцы бедра
Выделяют три мышечные группы бедра:
- Передняя группа – разгибатели(четырехглавая, разгибающая голень в коленном суставе и сгибающая тазобедренный сустав, портняжная);
- Задняя группа – сгибатели(двуглавая, полусухожильная, полуперепончатая, подколенная). Сокращение двуглавой при согнутом колене вращает голень кнаружи. Полусухожильная, полуперепончатая и подколенная вращают голень внутрь, при этом последняя действует только на коленный сустав, сгибая его. При фиксированном тазе происходит сгибание голени в коленном суставе и разгибание бедра. При фиксированной голени происходит разгибание туловища.
- Медиальная группа – приводящие мышцы(гребешковая, короткая, длинная и большая приводящие, стройная) приводят бедро и немного разворачивают его кнаружи, производят сгибание в тазобедренном суставе, сгибают голень в коленном суставе и поворачивают ее внутрь.
Первая и вторая группы действуют на два сустава (тазобедренный и коленный). Разгибатели прикрепляются с одной стороны на передней поверхности бедра, а с другой стороны на голени. Сгибатели прикрепляются на задней поверхности бедра и на голени. Медиальная группа действует только на тазобедренный сустав.
В случае избыточного внешнего воздействия на мышечные волокна их растяжение заканчивается полным или неполным разрывом. Часто травмы происходят при спортивных занятиях: выпады и махи ногами, приседания, при резких движениях во время бега, прыжков.
Травмы происходят на неподготовленных («неразогретых») мышечных волокнах, поэтому так важна предварительная разминка. Длительные тренировки, удар по напряженному мышечному волокну также могут травмировать его.
В результате неадекватного растяжения происходит повреждение — полный или неполный разрыв мышечных волокон или сухожилий. Симптомы зависят от уровня поражения (мышечная часть, сухожильная или место перехода сухожильной в мышечную) и массивности травмы.
Обычно разрывы происходят при переходе мышцы в сухожилие. Типичен разрыв прямой мышцы бедра. Возникает боль, гематома и нарушение ее функции. После уменьшения отека и рассасывания гематомы можно обнаружить мышечный дефект: выбухание верхнего конца и его перемещение вверх при сокращении.
Падение на согнутое колено или перенапряжение четырехглавой мышцы вызывают разрыв ее сухожилия. Типичное место разрыва – над надколенником, при этом повреждается суставная сумка. Во время травмы возникает резкая боль, ощущение треска, припухлость, невозможность разогнуть ногу в коленном суставе, болезненность при движении.
Лечение
При возникновении травмы необходимо обеспечить полный покой ноге, холод на место травмы на 30 минут (при наличии отека в первые два дня прикладывают холод на полчаса через каждые четыре часа). Для облегчения боли в поврежденной мышце можно использовать мазь с ментолом, а также в аптеке есть большой выбор мазей, предназначенных для смазывания поверхности кожи над местом травмы.
При неполном разрыве проводят иммобилизацию, фиксируя поврежденную конечность на шине в положении, обеспечивающем наибольшее мышечное расслабление (полулежа с валиком под коленом). При частичном повреждении сухожилия накладывается задняя гипсовая лонгета. Срок иммобилизации — 2-3 недели.
Для лечения растяжения мышц бедра используются различные мази. а если болевой синдром сильно выражен, назначают инъекции обезболивающего средства
Проводят обезболивание. В место повреждения вводят 20 мл 1% новокаина.
При полном разрыве показано оперативное лечение. Мышцу сшивают с последующей фиксацией конечности шиной. При полном разрыве сухожилий их сшивают оперативным путем, после чего на поврежденную конечность накладывают гипсовый тутор на 6 недель. При невозможности сшить собственную связку надколенника проводят аллопластику.
Тепловые физиотерапевтические процедуры и ЛФК ускоряют восстановление функции поврежденной конечности. Можно использовать мази с коллагеном для ускорения заживления.
Лечение народными средствами дополняет традиционное лечение. Народными средствами можно облегчить боль, уменьшить отек в области травмы. Наиболее популярными народными средствами являются следующие:
- Компресс из глины. Развести водой приобретенную в аптеке глину, смочить салфетку и наложить на больное место. Обернуть теплым платком и выдержать компресс в течение 2 часов.
- Компресс из молока. Намочите марлю (4 слоя) в горячем молоке, приложите на больное место, закройте ее компрессной бумагой и ватой. Снять компресс после остывания. Поменять его несколько раз.
- Компресс из лука. Мелко нарезанную луковую кашицу смешайте с небольшим количеством сахара и выложите на марлю и приложите на больное место. Зафиксируйте повязку. Меняйте ее 1 раз в сутки.
Разрывы сухожилия четырехглавой мышцы бедра обычно возникают после 40 лет.
Типичны непрямой механизм травмы и предшествующие повреждения сухожилия. Как и при разрывах связки надколенника, возможны двусторонние повреждения, более вероятные на фоне приема глюкокортикоидов, а также у больных СКВ, сахарным диабетом и ХПН.
Сухожилие четырехглавой мышцы образуется за счет слияния сухожилия прямой мышцы бедра с сухожилиями широких мышц бедра: промежуточной, медиальной и латеральной - примерно на 3 см выше надколенника. Часть сухожилия медиальной и латеральной широких мышц минует надколенник и прикрепляется непосредственно к головке большеберцовой кости, образуя латеральную и медиальную связки, поддерживающие надколенник. Волокна сухожилия четырехглавой мышцы расположены слоями сообразно с ходом мышц, его формирующих. Поверхностный слой представлен волокнами сухожилия прямой мышцы, средний - латеральной и медиальной широкой мышцы, глубокий - промежуточной широкой. К глубокому слою прилегают капсула и синовиальная оболочка коленного сустава. Травма этих структур, часто сопровождающая полный разрыв сухожилия четырехглавой мышцы, приводит к характерному гемартрозу.
Сухожилие здорового взрослого человека очень прочное. При чрезмерной нагрузке страдают обычно другие, более слабые анатомические участки, например место перехода сухожилия в мышцу или место прикрепления сухожилия к кости. Поэтому разрыв сухожилия возможен только при его исходном ослаблении. С возрастом меняется структура коллагеновых волокон, но само по себе это не сильно увеличивает вероятность разрыва. Разрыву способствуют другие процессы в соединительной ткани: ускорение распада жиров и мукополисахаридов, уменьшение содержания коллагена и нарушение кровоснабжения. К предрасполагающим факторам можно отнести ХПН, ревматоидный артрит, подагру, СКВ, прием глюкокортикоидов и гиперпаратиреоз.
Клиническая картина
Анамнез и жалобы
У пожилых людей разрывы сухожилия четырехглавой мышцы происходят и без значительной нагрузки, когда нога полусогнута в коленном суставе и сухожилие отклонено от центральной линии. Характерный механизм травмы - спотыкание при ходьбе или подъеме по лестнице или, реже, нагрузка во время физической активности. Как правило, больные жалуются на быстро нарастающий отек, затруднения при ходьбе или невозможность разогнуть колено. Также возможно ощущение болезненного треска или щелчка.
Физикальное исследование
Типичные признаки включают невозможность самостоятельно разогнуть ногу в коленном суставе и западение тканей над надколенником. Сгибание колена возможно, но больные не могут разогнуть его произвольно или после пассивного сгибания. При частичном разрыве или полном разрыве с сохранением целости связок, поддерживающих надколенник, некоторое активное разгибание возможно, но после пассивного сгибания конечность не возвращается в разогнутое положение. Пальпаторно определяют западение тканей выше надколенника.
Более чем в половине случаев травму не выявляют, и больные не сразу получают лечение. Выраженный гемартроз может маскировать западение тканей над надколенником. Чтобы обнаружить впадину, больного просят согнуть бедро, из-за чего прямая мышца бедра укорачивается и сухожилие четырехглавой мышцы поднимается вверх, увеличивая дефект тканей. Кроме того, обязательно оценивают пальпаторные ощущения и объем разгибательных движений и на другой конечности.
Лучевая диагностика
При подозрении на разрыв сухожилия четырехглавой мышцы выполняют рентгенограммы в прямой и боковой проекциях. Существуют четыре характерных рентгенологических признака: сужение тени сухожилия четырехглавой мышцы, увеличение объема тканей над надколенником (за счет сокращения разорванного сухожилия), кальцификаты над надколенником (дистрофический кальциноз или оторванные фрагменты кости) и смещение надколенника вниз.
Для обнаружения частичных или полных разрывов, а также для оценки результатов пластики хорошо подходит УЗИ. Метод относительно дешев и не сопряжен с лучевой нагрузкой, однако информативность его всецело зависит от мастерства оператора. Не менее чувствительна и специфична и МРТ. Она особенно полезна при обследовании больных с выраженным отеком, затрудняющим полноценный осмотр, а также при подозрении на сопутствующие повреждения внутрисуставных структур. В простых случаях МРТ обычно не используют из-за высокой стоимости.
Лечение
Консервативное лечение
Выбор тактики лечения в первую очередь зависит от того, является ли разрыв сухожилия полным или частичным, что определяют с помощью осмотра или методов лучевой диагностики. Частичные разрывы можно лечить консервативно: практически полностью разогнутый коленный сустав фиксируют шиной или гипсовой повязкой на 6 нед, после чего проводят курс лечебной гимнастики, направленный на восстановление объема движений и укрепление мышц. Однако точно неизвестно, как часто удается вылечить разрывы без хирургического вмешательства.
Хирургическое восстановление сухожилия
Полные разрывы устраняют только хирургически. Попытки консервативного лечения через некоторое время приводят к функциональным расстройствам из-за слабости четырехглавой мышцы и невозможности полностью разогнуть коленный сустав. Если больной поздно обратился за помощью или диагноз был поставлен не сразу, то восстановить сухожилие труднее, так как оно сокращается и концы его тяжело сопоставить. Наилучшие результаты получают при раннем вмешательстве (желательно в первые 72 ч).
Описано множество методик восстановления, но данные о сравнительной эффективности их в литературе отсутствуют. Ниже описан самый распространенный способ. Когда разрыв расположен по центру и с обеих сторон сохранено достаточное количество тканей, концы сухожилия просто сшивают. Обычно накладывают два непрерывных шва (например, в технике Кракова или Баннелла) толстой нерассасывающейся нитью. Аналогичным образом, только швами меньшего размера, сшивают концы сухожилий, поддерживающих надколенник. Эти швы накладывают, но не затягивают, пока не завязаны швы на центральной части сухожилия. Похожую технику используют и при разрыве, расположенном ближе к основанию надколенника (типичная локализация). Перед сведением концов сухожилия основание надколенника очищают от остатков мягких тканей и шлифуют до появления кровоточивости. Затем в кости прокладывают три продольных канала диаметром 2 мм, через них трехгранной прямой иглой проводят свободные концы нитей и завязывают у верхушки надколенника при практически полностью разогнутом коленном суставе.
Можно провести круговое укрепление зоны шва собственными тканями подобно тому, как это делают при разрыве связки надколенника. Для фиксации используют проволочные швы, мерсиленовую ленту или нерассасывающийся шовный материал. По методике Скудери сухожильный шов укрепляют треугольным частичным лоскутом (7,5 х 7,5 х 5 см) с передней поверхности проксимальной части сухожилия четырехглавой мышцы. Лоскут отгибают вниз, накладывают на область шва и подшивают.
Лечение двусторонних разрывов проводят так же, как и односторонних, но больного дополнительно обследуют для исключения заболеваний, вызывающих дегенерацию тканей сухожилия. У таких больных разрыв часто обнаруживают не сразу, так как лечащий врач - как правило, не ортопед - связывает появившиеся функциональные расстройства с прочими причинами, такими как деформирующий остеоартроз и неврологические расстройства.
Застарелые разрывы устранить сложнее, особенно при сократившемся сухожилии. В таком случае, чтобы мобилизовать сухожилие, необходимо рассечь спайки между ним и большеберцовой костью. После этого края сухожилия обычно удается свести, и их сшивают одним из способов, описанных выше. Если, несмотря на максимальную мобилизацию, между краями остается значительное расстояние, сухожилие удлиняют по методике Код и виллы. Для этого из проксимальной части фрагмента сухожилия четырехглавой мышцы выкраивают V-образный частичный лоскут, вершиной направленный краниально. Лоскут после послабляющего разреза смещают и подшивают к дистальному фрагменту сухожилия, а верхнюю часть затем фиксируют бок-в-бок.
Послеоперационный период
На разогнутое колено накладывают шину или гипсовую повязку до тех пор, пока не срастутся края раны и не будут удалены все дренажи. Хотя данные некоторых исследований свидетельствую об улучшении заживления сухожилия при ранней мобилизации сустава, результаты при шинировании в течение 6 нед и ранней мобилизации одинаковы. По окончании 6-недель-ной иммобилизации больному сразу разрешают ходить, опираясь на пораженную ногу. Упражнения для восстановления объема движений начинают на 4-6-й неделе и постепенно увеличивают их интенсивность. Некоторые программы реабилитации предполагают статическую нагрузку на четырехглавую мышцу и заднюю группу мышц бедра с активным сгибанием и пассивным разгибанием со 2-3-й недели, а с 6-й недели добавляют активное разгибание. Объем движений должен быть восстановлен на 12-й неделе, к прежнему уровню активности большинство больных возвращаются через 4-6 мес после операции.
Осложнения
Самые частые осложнения после сшивания сухожилия четырехглавой мышцы - невозможность полностью разогнуть ногу в коленном суставе и слабость четырехглавой мышцы. Запаздывание разгибания после пассивного сгибания также возможно, но с этим симптомом обычно удается справиться с помощью ЛФК. Более редкие осложнения включают инфицирование раны или расхождение ее краев, длительный гемартроз, низкое стояние надколенника или нарушение бедренно-надколенниковой конгруэнтности. Для более успешного заживления швы или проволочные петли выводят подальше от разреза, а кожные лоскуты делают достаточно толстыми. Снизить вероятность гемартроза помогают дренажи. И наконец, пристальное внимание к высоте стояния надколенника и конгруэнтности бедренно-надколенникового сочленения во время операции уменьшает частоту соответствующих осложнений.
Прогноз
По данным некоторых исследований, результаты при немедленном восстановлении сухожилия лучше, чем при отсроченном, но такую зависимость обнаруживают не всегда. В среднем при немедленной операции отличный результат получают у 83-100% больных. Разницы между различными хирургическими техниками и протоколами послеоперационного ведения не обнаружено. Объем движений пораженного сустава обычно на 5-10° меньше, сила мышцы снижается максимум на 10%. Более 90% больных удовлетворены результатом лечения, хотя, по данным одного исследования, только 51% удается вернуться к прежнему уровню физической активности. Возможно, столь высокий процент удовлетворительных результатов связан с тем, что большинство больных уже немолоды и потому не прибегают к высоким нагрузкам.